我們到底想找什麼樣的醫師？當成績成為選才的捷徑

醫院招募住院醫師時，成績是一個非常方便的指標。

誰拿過書卷獎、排名多少、哪幾科特別突出，一張成績單很快就能比較。以我自己參與過的住院醫師招募經驗來說，成績優秀的實習醫學生確實很容易受到注意。

這並不難理解。能夠長期維持優異的課業表現，本身就需要學習能力、自律與投入。書卷獎當然是一種優秀。

但我一直有一個問題：

成績好，就一定會成為好醫師嗎？

再往前問一步：成績好，就一定會是一位好的住院醫師、一位讓同事願意合作且讓病人信任的醫師嗎？

這些問題，很難只靠一張成績單回答。

成績測到了什麼，又漏掉了什麼？

考試是檢視學習成果的一種方式。

我真正想問的是：我們是不是給了成績超過它原本能承擔的意義？

Miller 在 1990 年提出經典的臨床能力金字塔（Miller's pyramid of clinical competence），把能力區分為「知道（knows）」、「知道如何做（knows how）」、「能示範（shows how）」與「實際做到（does）」。知道知識、知道怎麼做、能夠示範出來，以及最後在真實臨床環境裡做到，本來就是不同層次。[1]

筆試可以評量其中一部分，卻很難告訴我們：這位學生面對資訊不完整的病人時，怎麼整理問題？和團隊意見不同時怎麼溝通？被老師指出錯誤後能不能修正？忙碌時能不能可靠地完成交班？遇到超過自己能力的問題時，知不知道何時應該求助？

研究也呈現類似的差異。2023 年一篇系統性回顧與統合分析納入 68 項研究，其中 43 項進入統合分析。美國醫師執照考試第二階段臨床知識測驗（United States Medical Licensing Examination Step 2 Clinical Knowledge, USMLE Step 2 CK）和住院醫師後續的訓練中考試（in-training examination, ITE）成績呈中度正相關（r=0.52）；和較主觀的住院醫師工作表現評量，相關則只有 0.19。[2]

換句話說，學業成績對未來的考試表現確實提供資訊；但當我們想預測更複雜的臨床工作表現時，它能回答的事情就少了很多，因為有很多臨床工作上需要的能力，是筆試無法評量出來的。

成績是資訊，但不是答案。

高分代表一個人在這套評量裡表現很好，不能直接延伸成所有臨床能力都同樣優秀。

病人不會把題目整理好再交給你

我在學生時期也準備過很多考試、做過很多題目。以自己的求學經驗來說，部分臨床科目的準備確實常會接觸大量考古題。

問題是，真實病人不會長成考古題的樣子。

考試必須事先設計可以評分的答案；臨床面對的卻常常是不完整的資訊、持續變動的病程，以及同時存在數個合理選項的情境。

病人也不會按照教科書的章節順序生病，更不會自動把關鍵資訊依重要性排列給醫師。

這時候，我更在意的是勝任能力（competence）。

成績好的人，一定比較能勝任住院醫師嗎？

成績好的人，醫術一定比較好嗎？

成績好的人，就一定比較會合作、溝通與承擔責任嗎？

2019 年一項跨 6 個機構、14 個訓練計畫的研究，用結構式面試（structured interview）評估團隊合作等能力。結果顯示，結構式面試可以提供額外資訊，預測住院醫師後續在病人照護（patient care）、人際關係及溝通技巧（interpersonal and communication skills）以及專業素養（professionalism）等面向的表現；USMLE 成績則對醫學知識等面向提供另外的預測資訊。[3]

我覺得這個結果很有意思。

不同的工具，本來就在看不同的能力。

如果我們想知道的是一個立體的人，卻只拿一把尺來量，最後看到的當然只有一個維度。

優秀，本來就不只有一種

這也讓我想到自己在中國醫藥大學求學時的經驗。

至少在我念書的那個環境，中醫的學習很少只發生在正式課堂裡。

學校裡有許多中醫學術性社團，也有業師跟診等課外學習機會。下課之後，有人三三兩兩去跟不同老師的門診，有人另外到校外學習、找自己認同的老師，也有人待在社團，或乾脆往圖書館找書。

中國醫當時的中醫藏書與相關學習資源非常豐富。對我們而言，自己找書、找老師、找不同的學習路徑，是很自然的事情。

大家很少覺得只有哪一種學習方式才算學習。

看教科書是一條路，讀不同醫家的著作是一條路；跟診、學術社團、校外學習，也都是路。

有些同學非常重視課業成績，而且真的做得很好；另外一些人會先掌握自己認為必要的基本內容，再把更多時間投入感興趣的領域。

現在回頭看，我覺得這裡面其實還有一種很重要的能力：

你能不能判斷，有限的時間應該花在哪裡？

醫師以後每天都會遇到這個問題。資訊永遠讀不完，論文永遠看不完，病人也不會等你把所有書都讀完才走進診間。

知道哪些是目前一定要掌握的基本功，哪些問題值得深入追下去，哪些事情可以暫時放下，本身就是一種判斷能力。

我學生時期曾任中國醫藥大學學士後中醫學系第三十三屆系學會教育權利部部長。那段經驗讓我很早就開始接觸醫學教育、學生權益、醫政與相關法規議題，也讓我開始從「一個學生怎麼學」之外，進一步思考「一套制度正在鼓勵學生怎麼學」。

這些經驗不一定會增加任何一科的考試分數，後來卻持續影響我理解醫療制度、教育制度與醫師專業角色的方式。

如果當時有人只拿著我的成績單，要判斷我究竟學了多少，他看得到這些嗎？

優秀可以有很多種樣子；成績只能呈現其中一部分。

當制度決定怎麼獎勵，學生就會決定怎麼學

所以，我並不擔心成績好的學生得到好的機會。

我在意的是：當制度長期只獎勵一種容易量化的優秀，其他重要、卻比較難量化的能力會不會逐漸失去位置？

醫學教育裡常談評量（assessment）如何影響學習。Scott 進一步區分了評量後出現的表現（performance）與真正留下來的學習（learning）：如果評量鼓勵的是臨時準備、競爭或為呈現能力而產生的行為，我們看到的表現未必等同長期形成的學習。[4]

當我們用一個指標決定機會，我們同時也在告訴學生，什麼才叫成功。

如果實習醫院選填、住院醫師招募、獎項與深造研修機會，都高度依賴同一套成績排名，學生自然會把更多時間投入這套制度最具獎勵價值的事情。

這時候，再去責怪學生只讀考古題，其實沒有處理到制度本身傳遞的訊息。

評量除了測量學生，也在塑造學生怎麼分配自己的時間。

選才制度不只在挑學生，也在向所有學生示範：什麼樣的能力最值得投入。

實習機會，是過去成績的獎品，還是未來成長的資源？

因此，如果一套制度採取學業成績排序，決定實習醫院的選填順序，我會先問：

實習醫院的選擇，究竟是一種獎勵，還是一項教育資源的配置？

如果目的在獎勵過去的學業表現，成績最好的人先選，規則清楚，也容易執行。如果目的在培養未來的醫師，問題就複雜得多。

什麼樣的學生適合什麼訓練環境？不同醫院能提供哪些學習機會？學生目前的優勢與不足在哪裡？他想往哪一個方向發展？

這些問題都比一張排名表麻煩。也正因為麻煩，成績才很容易成為選才的捷徑。

住院醫師招募其實也面對同樣的問題。2023 年一篇系統性回顧納入 231 項研究，作者認為 USMLE 成績、學業成績、全國排名、額外學位與獎項，在住院醫師選才中都應只扮演有限角色；同時也提醒，目前許多選才工具的證據品質仍有限。[5]

近年醫學教育因此逐漸討論整體性審查（holistic review），希望把申請人的經驗、個人特質、能力與學業指標放在一起理解。2025 年一篇範疇回顧（scoping review）納入 33 項研究，其中 25 項聚焦畢業後醫學教育（graduate medical education, GME）；目前仍沒有足夠證據證明哪一套整體性審查最好，但這個發展至少反映出一件事：選才正在嘗試減少對單一量化指標的過度依賴。[6]

選才真正該先回答的，是「我們想培養什麼樣的醫師」。

我們到底想找什麼樣的醫師？

如果今天我要選一位住院醫師，我當然也會看成績。

我需要知道他的基本知識是否足夠，也希望他有能力完成後續的專業訓練。

但我還會想知道更多，包括：他遇到不知道的事情會不會查？被糾正之後能不能改？工作交給他，團隊能不能信任他？他和病人說話的方式如何？和同事一起工作時能不能合作？碰到超過自己能力範圍的問題，他會硬撐，還是知道應該求助？

一張成績單很難完整回答這些問題。

書卷獎是一種優秀。

能在教科書之外找到自己的學習路徑，也可能是一種優秀。

有人很會考試，有人很會問問題；有人知識扎實，有人能把混亂的臨床資訊迅速整理清楚；也有人在團隊裡，總是那個讓大家願意把事情交給他的人。

這些能力最後能不能整合起來，才逐漸決定一個人會成為什麼樣的醫師。

所以，下一次當我們拿著成績單挑選實習醫學生或住院醫師時，也許可以多問一句：

我們到底想找什麼樣的醫師？

如果我們先把這個問題回答清楚，才有可能知道手上的成績單，究竟告訴了我們多少，又還漏掉了什麼。