專業素養要怎麼教？從 ACGME 六大核心能力到專業身分形成

查房結束後，老師問住院醫師：「你剛才為什麼做這個決定？」

如果住院醫師能把臨床判斷與決策過程和邏輯講清楚，我們通常會覺得他的能力正在。但提到 專業素養（Professionalism），就變得複雜許多：尊重病人、誠實、負責、知道何時求助，這些事情都很重要，可是臨床教師究竟要怎麼「教」？

美國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）長期以六大核心能力作為住院醫師訓練架構：醫學知識（Medical Knowledge）、病人照護（Patient Care）、人際關係及溝通技巧（Interpersonal and Communication Skills）、從工作中學習及成長（Practice-Based Learning and Improvement）、專業素養，以及制度下之臨床工作（Systems-Based Practice）。[1] 2026 年的共同訓練計畫要求（Common Program Requirements）仍要求所有訓練計畫把這些能力整合進課程，並明確要求訓練計畫主持人（program director）成為住院醫師的專業典範（role model）。[1]

這句規定其實很有意思。制度可以寫出「應該具備什麼能力」，最後仍然回到臨床現場：誰做給住院醫師看？誰在他做完之後告訴他，哪裡做得好、哪裡需要修正？

里程碑把「專業」拆成可以觀察的行為

專業素養很容易變成抽象的道德要求。ACGME 後來透過跨專科統一的里程碑（Harmonized Milestones），把它整理成三個跨專科的次能力（subcompetencies）：專業行為與倫理原則（Professional Behavior and Ethical Principles）、當責與盡責（Accountability/Conscientiousness）、自我覺察與求助（Self-Awareness and Help-Seeking）。[2]

這個轉變很重要。

「醫德」很難直接教，也不易評估，沒有絕對的標準；「工作能不能如期完成」「遇到能力界線時是否會求助」「在複雜或壓力情境下能不能維持專業行為」則可以在臨床現場被觀察、被討論。[2]

換句話說，專業素養要真正被納入臨床教學現場，必須從專有名詞轉換為可觀察的行為。

專業素養只有落實到具體行為，臨床教師才有機會教，也才有機會回饋。

把三個次能力放回臨床現場，大概就會長成下面這些問題：

專業素養面向	臨床教師可以觀察什麼	可以怎麼帶
專業行為與倫理原則	壓力下如何對待病人與同事、如何處理倫理衝突	示範後說出判斷理由，事後回顧討論（debrief）
當責與盡責	交班、病歷、追蹤與承諾是否完成	直接指出具體行為與後果，追蹤改善
自我覺察與求助	能否辨認自己的能力界線、適時求助	老師自己也示範「不知道」與求助，降低求助的羞恥感

專業素養不只在「出事」時才需要談。每天的大小Chart round、病歷撰寫、回饋與求助，本來就是教學素材。

知道終點在哪裡，仍然沒有回答「怎麼教」

2013 年一篇最佳證據醫學教育（Best Evidence Medical Education, BEME）系統性回顧問道：「醫學教育應該怎麼教專業素養？」研究團隊過濾 217 篇相關文章，最後篩選出 43 篇作為較佳證據。他們沒有找到一套已被充分驗證、可以普遍套用的標準模式，但反覆出現兩個重要主題：典範示範（role modelling）與由教師引導的反思。[3]

這也解釋了為什麼典範這件事如此重要。

老師可以在課堂上講自主（autonomy）、當責、尊重；學生真正遇到病人時，仍然會看老師怎麼做。老師如何向病人承認不確定、如何對同事說明不同意見、如何處理自己的疏失、什麼時候主動求助，這些都在把抽象的專業素養變成可見的行為。

Cruess 等人因此主張，臨床教師應該努力把隱性（implicit）的示範變成顯性（explicit）的行為模式或主張，在親自演示後把自己的行為向學生做具體的說明，並保留對話與反思的空間。[4]

好的典範，不只做給學生看，也讓學生知道自己為什麼這樣做。

從「表現得像醫師」走向「成為醫師」

專業素養的另一個發展，是近年醫學教育越來越重視專業身分形成（professional identity formation, PIF）。

Cruess 等人把醫學生到住院醫師的歷程視為一種社會化（socialization）歷程：學習者逐漸進入醫療專業共同體，經由臨床經驗、典範、導師（mentor）、制度文化與反思，形成「我是什麼樣的醫師」的內在認同。[5]

這個角度讓專業素養不再只是一張行為清單。學生當然需要知道什麼行為符合專業期待，但教育更長遠的目標，是讓這些價值逐漸成為他自己的判斷方式。

住院醫師的角色，不只是臨床工作的執行者，同時他們也在成長，成為我們希望他們成為的（或是無意間讓他們以為的）醫師。

住院醫師是受督導的學習者，也是正在形成專業身分的年輕同僚。

因此，臨床教師與住院醫師之間，正在從單向的上下教學，走向具有督導責任的合作學習關係。

「合作」沒有取消責任層級。主治醫師仍然承擔督導、臨床能力評量與維護病人安全的責任；住院醫師也需要在能力成熟前接受監督。改變的是互動方式，有階序，不等於只能服從；老師有最後責任，也不代表學生不能提問。

對我來說，這也改變了「老師」這個角色。以前容易理解成把自己的答案或經驗「交」給下一個人；現在我更在意的是，能不能讓住院醫師逐漸說出自己的理由，並且在證據或病人條件改變時願意修正。當他提出不同看法時，老師不一定需要第一時間判斷對錯，而是先了解、同理他的推論與邏輯在哪裡卡關。真正需要立即介入的地方，則是病人安全或專業界線真正受到潛在威脅的時候。

台灣一項 2024 年質性研究訪談醫學生、住院醫師、護理師與臨床教師，發現醫療階層（medical hierarchy）、顧全面子（face-saving）與對教師反應的顧慮，都會影響學習者向教師提出回饋。[6] 這提醒我們，權力關係本身就是臨床教育的一部分。

住院醫師需要督導，也需要一個可以安全提問、承認不知道、提出不同判斷的學習環境。

臨床教師可以做的四件事

如果把目前文獻整理成診間與病房可操作的方式，我會先抓四件事。這並非 ACGME 官方建議的教學流程，是依上述資料歸納而成。

第一，把標準說清楚。少用「你這什麼態度」來反詰，改成可觀察的行為。

第二，示範，並說出理由。讓學生看見你怎麼做，也聽見背後的判斷。

第三，讓住院醫師真正做。在能力相符的範圍內給予逐步增加的責任，再直接觀察表現。

第四，回饋與反思。好的回饋應該讓學習者敢於揭露困難、提出問題，並把焦點放在如何改善表現；心理安全（psychological safety）是這種對話能否發生的重要條件。[7]

我會希望自己帶出的住院醫師，有一天可以在沒有老師站在旁邊時，仍然知道怎麼判斷、什麼時候求助，也知道自己希望成為什麼樣的醫師。

這大概就是專業素養從能力（competency）走到身分認同（identity）的地方。