學生就是老師的影子：教師節前，談談醫學教育裡的 role model

教師節快到了，也讓我重新想到醫學教育裡一個很重要的問題：臨床教師究竟留給學生什麼？

我們談臨床教師，通常先想到帶學生或住院醫師的主治醫師。把範圍放大，病人、家屬與標準化病人，也都會參與一位醫師的臨床學習。很多重要的醫學教育並不發生在講堂，而是在病房、門診、會診與一次次互動裡完成。

我一直很重視典範（role model）這件事。醫學教育的系統性回顧顯示，學生會從教師身上學習臨床能力、教學方式與個人特質；正向與負向的典範都可能留下影響。[1]

而我自己常常想到一句話：

學生就是老師的影子。

如果一位老師帶過很多學生，只有少數學生後來出現問題，我們當然會回頭看學生本身的因素；但如果同一個訓練環境裡，許多學生反覆出現相似的行為模式，除了問「學生怎麼了」，我也會想問：

「他們一路看見的是什麼？」

學生一直在看，包括老師沒有打算教的事

一位好的老師除了會替學生著想，也要記得自己隨時都可能成為學生眼中的典範。

老師怎麼看病、怎麼寫病歷、怎麼和其他同儕共事、怎麼形成決策、遇到錯誤時怎麼處理，學生都在看。老師嘴上說病人安全最重要，學生也會觀察老師在忙碌、被打斷、意見不同時，實際做出什麼選擇。

Cruess 等人提醒，role modelling 同時包含有意識與無意識的學習；臨床教師若能把原本隱性的思考說出來，讓學生知道自己為什麼這樣做，典範學習才比較有機會被看懂、被反思。[2] Hafferty 所談的 hidden curriculum（潛在課程），也提醒我們正式課程之外的制度文化與日常行為，會參與醫師專業身分的形成。[3]

所以 role model 令人敬畏的地方在於：好的示範會被學走，沒有被察覺的壞習慣也可能被一起帶走。

學生學到的，往往包含老師沒有打算「教」給他的東西。

「你照著做就對了」已經不夠

現在的臨床教師其實不好當。

我不太認同把現在的學生簡化成「比較不耐操」「目無尊長」。在合理的要求下，我遇到的學生多半願意學，也願意付出，更願意接納別人的見解。只是他們比過去的我們更常反問：「為什麼要這樣做？」

我覺得這是一個好的改變，同時也讓傳統上階級分明的臨床現場與職場氛圍悄悄發生了質變。

在比較強調階序與權威的教育文化裡，我們很熟悉幾句話：「你照著做就對了。」「我經驗很多，不會害你。」「以前我們都是這樣過來的。」

這些話可能出於善意，但老師的善意不能取代解釋。

如果學生長期得到的答案只有「因為我是老師，所以你照做」，他可能學會服從，卻沒有真正學會這個決定背後的判斷方式。教學如果再混入羞辱、貶抑或情緒壓力，學生更可能不敢提問、不敢說自己不知道，也不敢表達不同意見。回饋研究顯示，學習者是否感到心理安全，會影響他們願不願意暴露自己的不足、提出問題與參與真正的對話。[4]

現在的臨床教師需要多做一步：把理由講清楚，也要反過來問學生「你看到了哪些線索？」「如果資訊改變，你會不會改變判斷？」「如果你不同意我的做法，你的理由是什麼？」

這裡還有一個很難拿捏的尺度：要求很高，卻沒有說明、支持與可以求助的空間，學生感受到的可能只剩壓力，甚至是習得無助（learned helplessness）；一路降低要求、該糾正的地方也選擇放過，學生可能完成了訓練，卻沒有把基本功真正學起來。尊重學生的自主思考，和守住專業標準可以同時存在。老師要做的，是讓學生知道哪些地方可以討論，哪些地方牽涉病人安全與專業責任，必須清楚面對。

我也因此越來越覺得，現在的教學關係不能只靠「我是老師」取得正當性。學生願意接受要求，往往也需要知道這個要求如何連到病人的利益、團隊合作或自己的專業成長。當理由說得清楚，要求才有機會從外在命令慢慢內化為學生自己的判斷。

臨床教學要留下的，是學生有一天能自己做出有理由的判斷。

老師示範給學生看的，也包括如何使用自己的權力。

還有一群常被忽略的老師：病人

除了正式的臨床指導教師，我覺得醫學教育裡還有一群很重要的老師：病人。

我們本來就應該以病人為師。

我常告訴住院醫師與實習醫師，穿上白袍、踏進醫院後最初接觸的病人、自己接的第一個會診、第一次自己做出的臨床判斷，往往會留下最深的印象，同時也會影響接下來的行醫生涯。

病人讓課本上艱澀的醫學專有名詞變成真實而具體的臨床樣貌，也讓學生理解一個人生病的經驗如何和家庭、工作、價值觀交織，這也是全人醫療教育的核心價值。早期文獻回顧已整理出病人直接參與醫學教育、擔任教師與評量者的多種形式，學習者也常肯定這種學習經驗。[5]

第一次犯錯後有沒有人好好指出問題？第一次做對時有沒有人告訴他哪裡做得好？這些「第一次」的體驗都會影響學生怎麼理解臨床工作。

好的回饋需要修正錯誤，也要幫助學生辨認值得保留下來的判斷準則；透過一連串的回饋，學生才有機會逐漸建立一種安全感：面對不確定，我可以思考、可以求助，同時也可以在被督導的情況下慢慢承擔責任。

第一次學會怎麼面對不確定，可能比第一次記住正確答案更長久。

如果學生照著我做十年，我還願意嗎？

教師節前夕，我不太想問「我教會了學生多少知識」。

我更在意的是：

學生從我身上看見了什麼？

如果學生就是老師的影子，那麼站在教學位置上的每一天，都在留下某種示範。老師當下的一個選擇，可能跟著學生走進往後的門診、病房，甚至再被他帶給下一代。

兩週前，我在院外參加台灣福爾摩沙經方中醫學會的課程，主題是《傷寒論》兩大流派的點評。講到北京中醫藥大學劉渡舟與南京中醫藥大學陳亦人的學術傳承時，我特別有感觸。這兩位經方大家的學術地位，並不單單來自自己的實力；更重要的是，一代代學生延續了他們的學術思想與臨床思維，把老師的臨床見解發揚光大。等到學生在學術上有所成就、影響深遠，大家回過頭來才發現：「噢，原來他們的老師是劉渡舟、陳亦人。」那天講師說了一句話：「學生有名，老師才跟著沾光。」

所以我也一直提醒自己：

「我今天示範給學生看的這件事，如果他照著做十年，我還會覺得這是一個好的示範嗎？」

對我來說，這大概就是成為臨床教師最需要持續自我提醒的一件事。

我的老師教我的事

我印象最深的一次，是 R3 那年，我還在接受中醫內科專科醫師訓練。那時我替住院病人開藥，因為自己的疏失，少開了兩味活血止血的藥。等到後來要打病歷時我才發現，但藥已經送上病房了。

我還在想要怎麼跟病人說明，我的臨床指導老師就親自打電話來，告訴我應該怎麼做，也提醒我，如果照我原本準備的講法去說，可能會造成哪些問題。從那之後，我一直記得這件事可能帶來的影響。

回頭看，老師留給我最重要的資產，除了臨床經驗的傳承，還有醫病溝通時的用字遣詞。他用身教與言教，陪我走過每一個可能犯錯的時刻，甚至在錯誤發生之前就先預見，及早把它攔下來。