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診間筆記周邊動脈疾病慢性威脅性肢體缺血血液透析中西醫整合

腳在缺血，消化道又在出血，中醫怎麼加入共同照護？

一位長期血液透析病人，左腳趾壞疽、血運重建暫緩，住院期間又出現黑便，抗血小板藥只能先停。在這段治療空窗裡，中醫怎麼加入共同照護？上篇從真實會診出發，談慢性威脅性肢體缺血的評估、抗血栓治療的兩難、葛根芩連湯的辨證，以及單一病例能解讀到哪裡。

  • 作者 魏孟鈞台北慈濟醫院中醫部中醫內科主治醫師
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台灣醫院病房窗邊，女性中醫師以筆型雷射針灸儀照射病人小腿，病人左腳以白色紗布包紮，男性住院醫師拿著病歷站在床尾
情境示意圖（AI 生成），非真實臨床照片。

當缺血又遇上出血

日前，我接到一床讓我印象深刻的中醫會診。

病人有末期腎臟病，每週接受三次血液透析，另有糖尿病、腎臟腫瘤（renal tumor）及胃腸道基質瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）病史。這次因肺炎合併疑似敗血症住院治療；左腳趾慢性缺血性潰瘍已持續約半年，當時第四、五趾末梢呈現壞疽（gangrene），左足踝部另有開放性傷口；住院病歷初步臆斷為周邊動脈疾病（peripheral artery disease, PAD），病歷上記載為周邊動脈阻塞性疾病（peripheral arterial occlusive disease, PAOD）。

住院期間曾評估血運重建的可能性。病歷記載，家屬當時對經皮血管腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）有所顧慮，暫未同意接受介入治療，原規劃待肺部感染改善後再評估。會診當時，我另外向發出會診單的專師確認，專師轉述心臟內科評估後也認為當下不適合進一步介入。

偏偏就在這段期間，病人又出現黑便，血紅素（hemoglobin, Hb）由 8.9 g/dL 降至 7.4 g/dL。醫療團隊考慮消化道出血，因此開立除了藥物以外不經口進食的醫囑，並暫停抗血小板藥物 clopidogrel（Plavix）。中醫會診前，病人已因血紅素下降接受輸血。

中醫會診後，我先和西醫主治醫師討論過用藥，次日開始雷射針灸合併中藥介入。雷射針灸取足三里、解谿、內庭、血海、陰陵泉、三陰交、太谿、太衝，以 meridian（經絡模式）每穴刺激 10 秒；傷口周圍則以 Nogier C' 模式進行局部刺激，每穴 10 秒。中藥以葛根芩連湯為基礎，配合仙鶴草與白及，口服給藥。

治療 3 天後，糞便由黑轉為褐色且成形，部分黑色壞疽組織開始脫落，膿性分泌物減少。

後續壞疽組織逐漸脫落，會診兩週後出院時，僅趾尖與小趾仍殘留部分壞疽；足踝部的開放性傷口已明顯縮小癒合，膿性分泌物大幅減少，出院前傷口幾乎已無滲血或流膿。病人平安出院，後續轉由中醫門診持續追蹤照護。

回頭看這段病程，直到出院時，左足仍有殘留壞疽，血運重建也還沒有進行；住院期間又因消化道出血，抗血栓治療一度受到限制。那麼，在這樣的治療空窗裡，中醫可以扮演什麼角色？

本病例早期病程的相對時間軸 直式時間軸，由上而下：住院時，肺炎合併疑似敗血症，左腳趾潰瘍約半年，第四、五趾壞疽與足踝開放性傷口；會診前，黑便、血紅素由 8.9 降至 7.4 g/dL，暫停 clopidogrel、已輸血，血運重建暫緩；會診當天，中醫會診；會診後次日，開始雷射針灸合併中藥（葛根芩連湯加仙鶴草、白及）；開始治療 3 天後，糞便轉褐色且成形，部分壞疽脫落，膿性分泌物減少；出院前，恢復 clopidogrel；會診兩週後出院，趾尖與小趾殘留壞疽，足踝傷口縮小，幾乎無滲血流膿；出院後轉中醫門診追蹤。從開始治療到出院，病人同步接受血液透析、感染治療與傷口照護。 住院時 肺炎合併疑似敗血症 左腳趾潰瘍約半年 第四、五趾壞疽、足踝開放性傷口 會診前 黑便、血紅素 8.9→7.4 g/dL 暫停 clopidogrel、已輸血 血運重建暫緩 會診當天 中醫會診 同步：血液透析、感染治療、傷口照護 會診後次日 開始雷射針灸合併中藥 葛根芩連湯加仙鶴草、白及 開始治療 3 天後 糞便轉褐色、成形 部分壞疽脫落、膿性分泌物減少 出院前 恢復 clopidogrel 會診兩週後 出院 趾尖與小趾殘留壞疽 足踝傷口縮小，幾乎無滲血流膿 出院後 轉中醫門診追蹤
圖 1．本病例早期病程的相對時間軸。圖中呈現的是治療期間觀察到的先後順序，不能僅依時間關係判定中藥或雷射針灸造成後續變化。

左足壞疽，缺血程度有多嚴重？

慢性威脅性肢體缺血（chronic limb-threatening ischemia, CLTI）是 PAD 最嚴重的臨床表現之一。半年未癒合的缺血性足趾潰瘍，再加上趾端壞疽，這就是典型的 CLTI。

會診前的灌流檢查顯示，踝肱指數（ankle-brachial index, ABI）右側為 0.37、左側為 0.59；左足背與足底的經皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure, TcPO₂）分別為 35 與 33 mmHg。依傷口、缺血與足部感染（Wound, Ischemia, and foot Infection, WIfI）分類，左足 ABI 0.59、TcPO₂ 33–35 mmHg，分別落在 0.40–0.59 與 30–39 mmHg 的區間，對應 ischemia grade 2 [2]。我當時另外用 WIfI score 做床邊評估，整體也落在高風險範圍。

看到不癒合的傷口或壞疽，臨床上接下來要確認的，是肢體末端的血流到底差到什麼程度。 ABI 是很重要的第一步，不過在糖尿病或慢性腎臟病病人身上，嚴重的血管鈣化可能讓 ABI 失準。血管硬化鈣化時，血壓袖帶不容易把動脈壓扁，ABI 會假性偏高，但缺血並沒有因此改善。所以這類病人還會搭配足趾收縮壓（toe pressure, TP）／趾肱指數（toe-brachial index, TBI）、TcPO₂ 或皮膚灌流壓（skin perfusion pressure, SPP）等末梢微循環灌流評估方式，一起判斷肢體末端的血流供應情況 [1]。

確認 CLTI 之後，接著要看血管解剖與病人的整體狀況，評估有沒有血運重建的機會。血管影像可以包括都卜勒超音波（duplex ultrasound）、電腦斷層血管攝影（computed tomography angiography, CTA）、磁振血管攝影（magnetic resonance angiography, MRA）或導管血管攝影（catheter angiography）；然而最後能不能做、適合怎麼做，還是要看病人當下的感染和整體狀況、血管條件，以及病人和家屬對介入治療的想法 [1]。

足部與傷口照護不能等到血運重建決定之後才開始。如果傷口正處在急性感染階段，需要先把感染控制下來，同時持續傷口照護，避免感染範圍繼續擴大；合併糖尿病足潰瘍時，在可行的情況下也會依傷口位置與受力情況進行足部減壓（pressure offloading），幫助傷口癒合 [1]。以這位病人來說，醫療團隊規劃等肺部感染改善後，再重新評估血運重建。

慢性威脅性肢體缺血的評估與治療流程 流程圖。不癒合傷口或壞疽，先做踝肱指數（ABI）；糖尿病、慢性腎臟病的血管鈣化可能使 ABI 假性偏高，加做足趾收縮壓／趾肱指數、經皮氧分壓與皮膚灌流壓等末梢灌流評估。確認慢性威脅性肢體缺血後，所有病人接受指引建議的處置與治療，並由多專科照護團隊評估與照護。接著以都卜勒超音波、CTA、MRA 或導管血管攝影評估血管，再依感染與整體狀況、血管條件、病人與家屬意願進行血運重建評估；控制足部感染、傷口照護與可行時的足部減壓，和血運重建同時進行。適合血運重建者接受外科、血管內或混合式血運重建；不適合者持續傷口照護，可考慮無血運重建選項時的療法，或依病人與家屬的照護目標選擇直接截肢或緩和處置。 不癒合傷口或壞疽 踝肱指數（ABI） 糖尿病、慢性腎臟病：ABI 可能假性偏高 加做末梢灌流評估 TP／TBI、TcPO₂、SPP 確認 CLTI 所有病人 指引建議的處置與治療 多專科照護團隊評估與照護 血管影像 都卜勒超音波、CTA MRA、導管血管攝影 血運重建評估 感染與整體狀況 血管條件 病人與家屬意願 與血運重建 同時進行 控制 足部感染 傷口照護 足部減壓 （可行時） 適合 不適合 血運重建 外科、血管內 或混合 傷口照護 無血運重建 選項時的療法 直接截肢 或緩和處置
圖 2．慢性威脅性肢體缺血（CLTI）的評估與治療流程。依據 2024 年美國心臟病學會／美國心臟協會（American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA）下肢周邊動脈疾病指引重新整理，從缺血程度與肢體威脅評估，一路帶到血管影像、血運重建評估，以及後續足部與傷口照護。這張圖是為了配合本病例重新整理的臨床流程，並非原指引流程圖的逐格翻譯。[1] 圖中虛線框為建議等級較弱的選項。

血液透析本身也是重要的風險背景。台灣一項前瞻性多中心研究追蹤 1,136 位血液透析病人；原先沒有 PAD 的 1,038 人中，後續有 128 人新診斷出 PAD。這 128 人中，65 人表現為嚴重肢體缺血；同樣在這 128 人中，有 25 人後來接受截肢或死於 PAD 相關原因 [3]。

血液透析病人後續發生 PAD 的研究結果 分層圖。台灣一項前瞻性多中心研究追蹤 1,136 位血液透析病人；原先沒有 PAD 的 1,038 人中，後續 128 人新診斷出 PAD，占 1,038 人的 12%。這 128 人中，65 人表現為嚴重肢體缺血，占 51%；同樣在這 128 人中，25 人後來接受截肢或死於 PAD 相關原因，占 20%。兩組都以 128 人為分母，彼此不是逐層包含。 1,136位 血液透析病人 1,038人 原先沒有 PAD 後續 128人 新診斷出 PAD 占 1,038 人的 12% 65人 表現為嚴重 肢體缺血 占 128 人的 51% 25人 截肢或死於 PAD 相關原因 占 128 人的 20%
圖 3．血液透析病人後續發生 PAD 的研究結果。這些數字呈現的是研究期間觀察到的事件，不代表每位血液透析病人都會依相同順序發生相同結果。[3]

CLTI 的治療會隨著病人的全身狀況、傷口與缺血變化持續調整，血運重建的決策也可能在病程中反覆重新評估。

ABI 數值不低，不代表沒有缺血；糖尿病或慢性腎臟病病人要加做末梢灌流評估。

這位病人當時已有缺血性潰瘍與壞疽，血運重建因整體狀況與家屬意願而暫緩，又因消化道出血必須停用 clopidogrel，讓醫療團隊進退維谷。在這段時間裡，能不能同時顧及肢體循環、感染與出血控制，替下一步治療爭取時間？這正是中醫可以在共同照護中嘗試補位的地方。

黑便之後，抗血栓治療進入空窗

對有症狀的 PAD，2024 年 ACC/AHA 與歐洲心臟學會（European Society of Cardiology, ESC）指引都將單一抗血小板治療列為長期治療主軸；其中 ACC/AHA 指引具體建議使用 clopidogrel 或 aspirin，以降低主要心血管事件風險 [1,4]。

至於雙重抗血小板治療（dual antiplatelet therapy, DAPT），目前的證據主要集中在血運重建後的短期使用。對近 6 個月內沒有接受血運重建的有症狀 PAD 病人，2024 年 ACC/AHA 指引認為 DAPT 的效益仍不確定 [1]。另一方面，如果沒有心房顫動、靜脈血栓栓塞等其他抗凝血適應症，也不應單純為了 PAD 使用全劑量口服抗凝血治療 [1]。

回到這位病人身上，前面提到的黑便與血紅素下降，該怎麼解讀？

血液透析病人的血紅素會受到多重因素影響。末期腎臟病常伴隨腎性貧血，透析前後的體液變化、治療過程與輸血，也都可能造成 Hb 波動；其中腎性貧血通常呈現的是較慢性的血紅素低下，因此單看一次 Hb 下降，還不足以判定為急性出血。

但如果血紅素明顯下降的同時，又伴隨黑便等臨床表現，就不能只用腎性貧血或透析造成的波動來解釋。這時需要進一步評估是否仍有消化道出血，必要時由相關專科評估是否安排內視鏡檢查與止血處置，並搭配質子幫浦抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）等治療 [5]。

出血時抗血小板藥要不要停、什麼時候恢復，指引也有建議。美國胃腸醫學會與加拿大胃腸醫學會（American College of Gastroenterology–Canadian Association of Gastroenterology, ACG-CAG）的聯合指引指出，如果 aspirin 原本是用於心血管疾病的次級預防，即使發生消化道出血，也不建議一出血就直接停藥；如果 aspirin 已經暫停，在內視鏡確認止血後，應儘早重新開始 [6]。

對本案而言，消化道出血使原有的 clopidogrel 暫停；黑便停止後，西醫團隊已在病人出院前恢復使用 clopidogrel。

單看一次 Hb 下降不足以判定急性出血；合併黑便時，就要評估消化道出血。

中焦有熱，為什麼選葛根芩連湯？

這位病人當時有黑便、血紅素下降與糖尿病病史，又正處在疑似敗血症及全身性發炎的狀態。會診時把脈，左關脈促，幾個線索都指向「中焦有熱」，因此我以葛根芩連湯作為處方基礎。

這個辨證思路，可以回到《傷寒論》第 34 條來理解 [7]：

「太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。」

郝萬山與劉渡舟都將這一條理解為裏熱較重、兼有未解表邪；郝萬山進一步歸納為「裏熱下利兼有表邪」。方中葛根解肌、升津，黃芩、黃連清裏熱，因此整張方的重點仍在處理裏熱，同時兼顧未解的表邪 [8,9]。

條文中的「脈促」也提供了一個辨識病機的線索。郝萬山將它解釋為脈數而急促，並有間歇；劉渡舟則特別強調這裡的「促」偏向數而促迫，不一定是後世脈學所說的「數而中止」[8,9]。雖然兩家的細節解釋不同，但都把它放在陽熱偏盛、表邪未盡的病機下理解。

在臨床實務的辨證經驗中，左關脈促通常提示中焦有熱。最常見的情況是腸胃道的急性發炎，例如腸胃炎，這也和葛根芩連湯條文所描述的病機相呼應。不過臨床上不會只看疾病名稱，只要脈證指向「中焦有熱」，不論表現為便血、胃炎或腸炎，甚至是糖尿病病人，都可能是葛根芩連湯證。

臨床上不需要等病人把「利遂不止、喘而汗出」等條文表現全部湊齊，才使用葛根芩連湯。經方條文提供的是辨證模型，不能當成診斷標準。真正在床邊要抓的是病機，只要核心病機相應，就可以依病人的實際表現靈活運用。

葛根芩連湯的核心是「裏熱為主、表邪未解」；條文症狀不必齊備，脈證相應才是用方依據。

目前能解讀到哪裡？

回到這位病人身上。會診後數日，糞便由黑轉為褐色且成形，部分黑色壞疽組織開始脫落，膿性分泌物也減少，這些變化值得記錄下來。

不過，解讀這些變化時有幾個限制。病人同時接受血液透析、感染治療、傷口照護、禁食、PPI 治療與其他支持性治療；在中醫治療之前，西醫已先暫停 clopidogrel，並給予輸血；中醫這邊也同時用了中藥與雷射針灸。這些變化發生在共同治療期間，各項治療分別貢獻多少，無法拆開來看。單看糞便顏色與一次血紅素變化，不足以證明消化道出血已經停止，沒有胃鏡報告，出血來源也還不確定。住院期間沒有再做 ABI、TBI、TcPO₂ 等灌流檢查，傷口外觀的改善也不能直接等同於血流改善。

即使如此，這個病例仍有幾點值得參考。第一，在血運重建暫緩、抗血小板藥又因出血暫停的這段空窗，中醫會診先和西醫團隊確認現階段的治療目標，從出血控制與傷口照護切入，讓雙方的處置對準同一個方向。第二，處方從脈證出發：左關脈促、黑便、全身發炎，指向中焦有熱，因此以葛根芩連湯為基礎。第三，選用止血藥時，同時把病人日後要恢復 clopidogrel 這件事放進考量。第四，病程中可以追蹤的指標，包括血紅素是否穩定、是否還需要輸血、恢復 clopidogrel 後黑便是否再出現、傷口變化與最後的肢體預後，都先記錄下來，日後才有機會累積成更有份量的資料。就這位病人而言，恢復 clopidogrel 之後，黑便沒有再出現，也沒有再輸血；中藥持續使用，處方隨著症狀與脈象調整。

標準治療因出血受限時，中西醫共同照護或許能補上一段值得研究的治療空間。

回到最初的問題，中醫在這段治療空窗中能做什麼？這個病例提供了一個起點。若能把這些資料完整累積，下一步就可以問：

對於血運重建受限，又因消化道出血影響抗血栓治療的 CLTI 病人，中西醫共同照護能否影響治療受限的時間、傷口癒合，以及最終的肢體預後？

這個答案，目前還需要繼續追下去。

這張處方裡還有仙鶴草與白及。兩味藥在中藥學都歸為止血藥，可是病人出院前就恢復了 clopidogrel；止血藥和抗血小板藥一起用，會不會互相影響？放進現代的凝血研究，這兩味藥又能說到哪裡？下篇接著談。

本文僅供醫學教育用途，不構成個別用藥建議。

＊順帶一提，我目前也在進行雷射針灸用於周邊動脈疾病的臨床研究，這位病人沒有參加這項研究。

延伸閱讀

參考資料

  • [1] Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, Arya S, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2024;149(24):e1313-e1410. PMID: 38743805.
  • [2] Wu YW, Wang CY, Cheng NC, et al. 2024 TSOC/TSPS Joint Consensus: Strategies for Advanced Vascular Wound Management in Arterial and Venous Diseases. Acta Cardiol Sin. 2024;40(1):1-44. PMID: 38264067.
  • [3] Hsieh MY, Chuang SY, Lee CK, Luo CM, et al. Risks and outcomes of critical limb ischemia in hemodialysis patients: a prospective cohort study. Clin Kidney J. 2023;16(3):585-595. PMID: 36865012.
  • [4] Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, Boc V, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700. PMID: 39210722. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae179.
  • [5] Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899-917. PMID: 33929377.
  • [6] Abraham NS, Barkun AN, Sauer BG, Douketis J, et al. American College of Gastroenterology-Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period. Am J Gastroenterol. 2022;117(4):542-558. PMID: 35297395.
  • [7] 張仲景. 《傷寒論》辨太陽病脈證並治（中）第六，第 34 條：葛根黃芩黃連湯證。
  • [8] 郝萬山. 《郝萬山傷寒論講稿》. 北京：人民衛生出版社；2008. ISBN: 9787117094801.
  • [9] 劉渡舟. 《劉渡舟傷寒論講稿》. 王慶國、李宇航、陳萌整理. 北京：人民衛生出版社；2008. ISBN: 9787117096126.

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