歸為止血藥的仙鶴草與白及，放進現代研究後看到什麼？

仙鶴草與白及：止血藥放進現代研究之後

上篇談到一位長期洗腎的病人。左腳趾缺血性潰瘍拖了半年，趾端已經壞疽，血運重建暫緩，住院期間又出現黑便，抗血小板藥 clopidogrel 只能先停。中醫會診以葛根芩連湯為基礎，配合仙鶴草與白及。

仙鶴草與白及在中藥學都歸為止血藥。可是這位病人出院前就恢復了 clopidogrel，止血藥和抗血小板藥同時使用，會不會互相影響？

傳統用藥經驗可以說明臨床上為什麼這樣思考；進一步要了解這些藥物可能如何作用，就需要回到現代藥理與臨床研究。

仙鶴草就是一個很好的例子。仙鶴草在中醫臨床上常用於各類出血證。2022 年一篇文獻回顧整理仙鶴草的傳統用途與現有藥理研究，也將收斂、止血列為其主要傳統應用之一；不過目前的臨床使用多半來自傳統經驗與既有藥理研究，嚴謹的人體臨床證據還不足 [1]。這篇文獻回顧也指出，仙鶴草雖然長期用於腸炎、胃潰瘍與消化道出血等情況，仍需要更完整的標準化臨床研究。

先看懂凝血機轉，才知道這些研究在說什麼

在往下看仙鶴草的現代研究之前，要先簡單理解凝血系統。傳統凝血路徑模型可分成內在路徑（intrinsic pathway）、外在路徑（extrinsic pathway）與共同路徑（common pathway）。外在路徑由組織因子與活化凝血因子 VII（factor VIIa）形成的複合體啟動，臨床上的 PT 主要反映外在路徑與共同路徑；內在路徑則涉及 factors XII、XI、IX、VIII，aPTT 主要反映內在路徑與共同路徑。

兩條路徑都能活化 factor X；factor Xa 與 factor Va 等共同形成凝血酶原酶複合體，將凝血酶原（factor II）轉為凝血酶（factor IIa），再把纖維蛋白原轉為纖維蛋白，最後由 factor XIIIa 交聯形成較穩定的纖維蛋白網 [2]。

正因為凝血系統牽涉許多不同環節，一個研究看到 PT 縮短，另一個指標卻往抗凝血方向變化，兩者未必互相矛盾。它們可能反映的是不同凝血路徑、不同凝血因子，或血小板功能受到不同程度的影響。單看 PT、aPTT 或血小板聚集其中一個結果，也不能直接推論一個人在臨床上最後會比較容易出血，還是比較容易形成血栓。

2017 年一項體外研究將不同濃度的仙鶴草水萃物加入血漿或全血中，結果發現它一方面使 PT 縮短、factor VII 活性增加，顯示部分促進凝血的作用；另一方面卻又使 aPTT 與全血凝固時間延長，factor VIII、IX、XI 活性下降，並抑制血小板聚集與 fibrinogen receptor 表現。研究者最後認為整體效應仍以抗凝血作用較強 [3]。

2025 年另一組研究者用凝血酶親和超過濾、質譜分析、分子對接、體外凝血酶抑制試驗與斑馬魚血栓模型，從仙鶴草中找出多個能抑制凝血酶或具抗血栓活性的成分 [4]。這項研究仍處於前臨床階段，研究結果還不能直接套用到人體。它的價值，在於幫助我們了解，傳統上被歸類為止血藥或活血藥的中藥，放進凝血機轉與抗血栓作用的研究後，可能同時影響血小板止血、凝血因子、纖維蛋白溶解系統與血栓形成的不同環節。仙鶴草就是其中一個例子。

白及則有另一條更完整、也更貼近本案的研究脈絡。

本案以內服入方，選用白及主要是針對黑便與消化道出血，取其收斂止血的傳統用藥思路。由於病人後續仍須恢復 clopidogrel，如何處理出血也是這張處方中很重要的考量。

若回頭看白及的傳統使用脈絡，它在早期本草中的記載還包括瘡瘍、組織損傷與胃部病證。國家中醫藥研究所的中醫藥典籍資料庫，將白及的早期記載追溯至漢代的《神農本草經》 [5]：

「治癰腫，惡瘡，敗疽，傷陰，死肌，胃中邪氣……」

若用生活化的說法，古人使用白及的思路，有點像替受傷的組織補上一層保護膜。從瘡瘍、組織損傷到胃部病證，白及在這些情況下的應用由來已久，也是許多中醫師熟悉的用法。這些長期累積的用藥經驗，到了現代醫學的框架下，還需要透過動物與細胞研究釐清機轉，再由人體研究檢驗臨床效果與安全性，才能讓臨床判斷有更扎實的依據。

白及多醣（Bletilla striata polysaccharide, BSP）是從白及塊莖中萃取、分離出來的一類多醣成分，也是目前白及研究中較受關注的活性成分之一。它並不是單一固定結構的分子，不同的萃取與純化方法，會得到分子量與組成不同的多醣組分。現有研究已從止血、抗發炎、抗氧化、胃黏膜保護與傷口修復等方向進行探索，但多數仍屬成分分析、細胞或動物研究 [6]。

其中，和本案較直接相關的是胃黏膜保護。2019 年一項大鼠研究，事先給予從白及分離出的多醣組分，再以乙醇誘發急性胃黏膜損傷，觀察到胃黏膜病灶較少，胃組織中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、介白素（interleukin, IL）-1β、IL-6、IL-18 等發炎指標下降，抗氧化指標改善，絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase, MAPK）與核因子 κB（nuclear factor kappa B, NF-κB）訊號路徑受到抑制 [7]。這項研究回答的是白及多醣可能如何影響胃黏膜損傷的前臨床問題，本身不能直接證明人體急性消化道出血的療效。

動物研究和臨床試驗回答的問題不同

既然動物研究不能直接證明人體療效，為什麼還值得花篇幅介紹？

在實證醫學的證據金字塔中，動物研究位在較底層的位置，無法直接證實一項治療在人體中的療效或可能的傷害。不過，位在底層並不代表這類研究比較沒有價值。

如果把研究目的改寫成問句，臨床試驗主要回答「發生了什麼」（what）。它在意的是病人接受治療後，有沒有臨床效益或傷害，也會進一步估計效果有多大（how much）。動物、細胞與機轉研究則更常追問「為什麼會發生」（why），例如背後可能涉及哪些生物學路徑，以及藥物之間如何互相影響。

研究問題不同，自然需要不同的研究設計與方法。一項研究有沒有價值，不能只看它在金字塔的哪一層，還要看研究方法能不能回答原本的問題，以及結論有沒有超出證據所能支持的範圍。

對中醫藥而言，這些研究層次可以彼此接續，把傳統使用經驗轉化成可以檢驗的研究問題。這才是中醫科學化真正的意涵。

大家一直喜歡討論中醫到底科不科學、是不是偽科學。在爭論之前，要先定義什麼是科學。可以檢驗、可以重複，就是科學。傳統使用經驗先做到這兩點，才能進一步進入人體研究；人體研究的結果，才是真正能說服大眾的說法，也才能讓中醫不再被當成偽科學。

可以檢驗、可以重複，就是科學。中醫藥先做到這一步，才能走進人體研究，用結果說服大眾。

當病人需要抗血小板，又擔心消化道出血

那麼，白及的科學證據到底有沒有進入人體研究這一步？原來近年已經有研究把含白及的複方，用在需要抗血小板治療的心血管病人身上。

2018 年一項隨機雙盲試驗納入 117 位接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）的病人，收案條件是出血風險評分偏高（CRUSADE 出血分數 ≥41），且辨證屬氣虛血瘀 [8]。研究比較含白及的益氣止血複方與質子幫浦抑制劑 pantoprazole，兩組各搭配對方藥物外觀相同的安慰劑，服藥 4 週；所有病人仍接受 PCI 後的標準治療。90 天追蹤期間，治療組 59 人中有 17 人發生出血事件，對照組 58 人中有 14 人發生出血事件，兩組沒有統計上的顯著差異。這些出血包含穿刺處、牙齦等各部位，真正屬於消化道出血的，治療組有 4 人，對照組有 6 人。主要不良心血管事件同樣沒有顯著差異。

不過，這項研究使用的是含白及的複方，並不是單獨使用白及，因此研究看到的結果，不能直接歸功於白及這一味藥。

兩組沒有統計上的顯著差異，意思是這次看到的差距，不足以排除只是機率造成，所以說不出哪一組比較好；但這也不等於證明兩種治療的效果相同。研究人數不多時，就算兩種治療真的有差別，也可能看不出來。這篇研究的作者在結論寫兩者效果相當，但試驗的樣本數是依中醫證候積分計算，並沒有針對出血設計等效性比較，所以這個結論超出了研究設計能支持的範圍。

接受 PCI 的病人通常不能輕易停用抗血小板藥物。在這種情況下，有沒有可能同時保護胃黏膜？這個複方和 clopidogrel 一起使用時，又會不會影響 clopidogrel 的作用？2021 年同一研究團隊的大鼠研究，觀察含白及益氣止血複方、clopidogrel 與 pantoprazole 之間的關係 [9]。研究一方面在健康大鼠觀察 clopidogrel 的藥物動力學（血中濃度變化），另一方面在心肌缺血再灌流大鼠觀察血小板聚集與活化，以及與胃黏膜保護相關的環氧化酶-1（cyclooxygenase-1, COX-1）、前列腺素 E2（prostaglandin E2, PGE2）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）與發炎指標。結果顯示，這個複方一方面有抗血小板相關作用，另一方面也出現胃黏膜保護與局部抗發炎的訊號。這仍然不能證明人體會得到相同結果，但這類研究的價值，在於能把臨床上同時關心的兩件事，也就是抗血小板作用與胃黏膜保護，放在同一項動物研究裡觀察。

前面兩項研究處理的，都是還沒出血時的保護。如果病人已經在出血呢？

2023 年一項在中國三家醫院進行的隨機、雙盲、安慰劑對照研究，收案 90 位急性冠心症（acute coronary syndrome）接受 PCI 後已發生上消化道出血的病人，88 位完成試驗 [10]。兩組都接受西醫常規治療，包括質子幫浦抑制劑、輸血，以及依臨床狀況調整抗血小板與抗凝血藥物；治療組 45 人另外加用益氣止血顆粒，對照組 43 人則加用外觀相同的安慰劑顆粒。治療第 7 天，治療組的出血率較低（4.4% 對 34.9%）；但第 3 天與第 30 天，兩組差異沒有達到統計顯著。研究同時觀察了血栓彈力圖（thromboelastography，可看出血塊形成的速度與強度）與主要不良心臟事件，但樣本數只有 88 人，療程僅 7 天，追蹤時間也短，因此還不足以回答長期再出血、心血管事件與安全性，目前更適合把它看成一項值得後續驗證的臨床訊號。

這項研究和本案最接近，兩邊的病人都需要抗血栓治療，卻同時正在出血。

含白及的複方在心血管病人身上已有初步的臨床訊號，但這些研究用的都是複方，還不能代表白及單味的效果。

回到處方，先做好把關

回到上篇那位病人。仙鶴草的研究看到它對凝血的影響不只一個方向；白及的人體證據集中在含白及的複方，不能代表單味藥的效果。把這兩味藥放回處方裡，臨床上該怎麼把關？

從仙鶴草的例子可以看到，中醫以「活血化瘀」概括的作用，到了現代研究中，可能來自不同的生物學機轉，而且每味藥影響的環節並不相同。臨床上別看到「活血」兩個字，就把所有活血藥都視為具有相同的出血風險，甚至視為洪水猛獸，在原本可以考慮使用時也一概排除。

反過來，也不能因為病人有缺血，就認為所有活血藥都可以放心使用。真正重要的是「把關」。這需要透過專業判斷，先了解病人目前是以缺血為主，還是同時有活動性出血；再核對正在使用的 aspirin、clopidogrel、抗凝血藥物或其他可能影響凝血的治療；如果準備使用的中藥也可能影響凝血，還要進一步掌握它作用在血小板、凝血因子，還是其他環節。

同時，團隊要先釐清現階段的治療目標，並和西醫團隊討論中醫可以從哪個臨床問題切入、如何與既有治療配合。做到這一步，才能真正形成「中西醫整合照護」，也避免中西醫各做各的。

這種把關需要中醫辨證，也需要現代醫學、藥理學與凝血知識共同參與。判斷一味中藥是否適合且安全，不能只靠「這味藥傳統上是活血藥或止血藥」，也不能只依「這味藥以前常這樣用」的經驗。傳統經驗可以提供線索，現代藥理研究、合併用藥評估與治療期間的監測，則能讓這些線索轉化為可與西醫團隊共同討論的判斷依據。

活血藥、止血藥不能只看分類；要核對出血狀態、合併用藥，以及藥物影響的凝血環節。

本文僅供醫學教育用途，不構成個別用藥建議。

＊順帶一提，我目前也在進行雷射針灸用於周邊動脈疾病的臨床研究，這位病人沒有參加這項研究。

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延伸閱讀

• 〈上篇：腳在缺血，消化道又在出血，中醫怎麼加入共同照護？〉：本病例的會診經過、慢性威脅性肢體缺血評估與葛根芩連湯辨證。
• 〈中藥與西藥的交互作用：先分清楚是藥動學還是藥效學〉：病人同時用中藥與西藥時，先分辨交互作用卡在代謝酵素、生理終點還是分子標的。
• 〈通心絡登上 JAMA 之後：CTS-AMI 試驗能帶給我們的啟發〉：心血管病人在標準治療之上加用中藥，一項大型隨機試驗怎麼讀。

參考資料

• [1] Wen S, Zhang X, Wu Y, Yu S, et al. Agrimonia pilosa Ledeb.: A review of its traditional uses, botany, phytochemistry, pharmacology, and toxicology. Heliyon. 2022;8(8):e09972. PMID: 36046524.
• [2] Smith SA. The cell-based model of coagulation. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2009;19(1):3-10. PMID: 19691581.
• [3] Fei X, Yuan W, Jiang L, Wang H. Opposite effects of Agrimonia pilosa Ledeb aqueous extracts on blood coagulation function. Ann Transl Med. 2017;5(7):157. PMID: 28480193.
• [4] Dai J, He W, Liu SA, Huang S, et al. Rapid screening of the antithrombotic active components of Agrimonia pilosa Ledeb with thrombin binding affinity ultrafiltration mass spectroscopy. Anal Methods. 2025;17(9):2046-2058. PMID: 39932147.
• [5] 國家中醫藥研究所. 中醫醫藥典籍全文、標本暨原民傳統醫療資料庫：白及。《神農本草經》相關資料，引自《神農本草經輯注》。
• [6] Ji X, Yin M, Nie H, Liu Y. A review of isolation, chemical properties, and bioactivities of polysaccharides from Bletilla striata. Biomed Res Int. 2020;2020:5391379. PMID: 32596325.
• [7] Zhang C, Gao F, Gan S, He Y, et al. Chemical characterization and gastroprotective effect of an isolated polysaccharide fraction from Bletilla striata against ethanol-induced acute gastric ulcer. Food Chem Toxicol. 2019;131:110539. PMID: 31158404.
• [8] Zhang C, Huang C, Kong X, Liu G, et al. A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial to Evaluate Prophylactic Effect of Traditional Chinese Medicine Supplementing Qi and Hemostasis Formula on Gastrointestinal Bleeding after Percutaneous Coronary Intervention in Patients at High Risks. Evid Based Complement Alternat Med. 2018;2018:3852196. PMID: 30420892.
• [9] Zhang CH, Su XL, Liu YY, Lin L, et al. Study on the Effect of Antiplatelet and Gastric Mucosal Protection of Traditional Chinese Medicine Invigorating Qi and Hemostasis. J Inflamm Res. 2021;14:3023-3037. PMID: 34262326.
• [10] Xu Y, Liu YY, Huang DL, et al. Clinical study of supplementing Qi and Hemostasis Formula in the treatment of upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention in acute coronary syndrome. Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine. 2023;42(5):508-512. DOI: 10.16025/j.1674-1307.2023.05.010.