從「脫癰」到指引：周邊動脈疾病的治療順序，與中醫的證據位置

《靈樞・癰疽》描述過一種長在腳趾的病：「發於足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。」趾端發黑、壞死持續蔓延就截除，這段兩千年前的文字，若把「脫癰」二字換成今天的「慢性威脅性肢體缺血（chronic limb-threatening ischemia, CLTI）」，是不是形容得很貼切？

今天在門診遇到的周邊動脈疾病（peripheral artery disease, PAD）病人，病程早得多，臨床狀況也複雜得多。心臟內科轉來共同照護的病人，多半已經在吃抗血小板藥與 statin，有些做過血管介入，常問的一句是：「吃中藥、做針灸，有機會不用通血管嗎？」要回答這個問題，得先知道指引怎麼排治療順序，再看中醫各種介入方式各自在哪一階證據等級。

典型跛行只是少數

2024 年 ACC/AHA 等十一個學會共同發表的下肢 PAD 指引，把病人分成無症狀、慢性有症狀、CLTI 與急性肢體缺血（acute limb ischemia, ALI）四群。指引指出，只有約三分之一的病人以典型間歇性跛行表現，多數是其他形式的活動時腿部不適；經檢查證實的 PAD 病人中，20% 至 59% 沒有任何腿部症狀，功能受限的程度卻與跛行病人相當 [1]。

這對中醫門診有直接的意義。「走不遠」「腳冷腳麻」常被歸入痺證或氣血不足，高齡、糖尿病、抽菸、慢性腎臟病的病人若有這類主訴，中醫師在診間就能觸摸足背動脈與脛後動脈，比較兩側搏動強弱。踝肱指數（ankle-brachial index, ABI）在健保規範中屬於西醫心臟內科的檢查項目，中醫師無法開立；觸診或病史讓人起疑時，應轉介心臟內科安排。病人帶著報告回診時，也要看得懂數字：指引對靜止 ABI 的判讀為 ≤0.90 異常、0.91–0.99 邊界、1.00–1.40 正常；>1.40 代表血管硬化到無法壓縮，需改測趾肱指數 [1]。

ABI 反映的也不只是腿。美國心臟學會的流行病學聲明整理 16 個世代研究，ABI 介於 0.81 與 0.90 者總死亡率加倍，≤0.70 者增為四倍 [2]。PAD 病人要同時防範重大心血管事件（MACE）與重大肢體事件（MALE），治療從一開始就是兩條線。

指引的治療順序

目標	指引建議	建議等級
降低 MACE	單一抗血小板藥（aspirin 或 clopidogrel）	1
降低 MACE 與 MALE	出血風險不高的有症狀病人：低劑量 rivaroxaban 2.5 mg 每日兩次，併用低劑量 aspirin	1
降血脂	高強度 statin，LDL-C 降幅達 50% 以上	1
改善跛行	監督式運動訓練，每週至少 3 次、持續至少 12 週；cilostazol（心衰竭病人禁用）	1
血管重建	跛行造成功能受限，且對藥物與運動治療反應不佳時，可考慮	2a
不建議	無症狀者為預防惡化而做血管重建；單用全劑量抗凝血藥降低心血管與肢體事件；pentoxifylline；螯合療法	3

資料來源：2024 ACC/AHA 下肢 PAD 指引 [1]。

對功能受限的跛行病人，指引把結構化運動列為起始治療，並明言血管重建對多數跛行病人屬於第二線 [1]。抗血栓治療則區分為抗血小板與抗凝血兩類，不同組合的適用對象與出血風險都不一樣，病人口中的「抗凝血藥」得問清楚是哪一種。

指引寫得清楚，落實卻有落差。美國監督式運動訓練的轉介率約只有 2% [1]。台灣心臟學界 2023 年的專家觀點指出，部分醫院每年為糖尿病病人測 ABI，但除非症狀嚴重，異常結果多半沒有後續處置，運動 ABI 與趾肱指數的設備也很有限 [3]。全國住院資料則顯示，2000 到 2011 年間接受侵入性治療的 PAD 發生率由每萬人 3.73 例倍增為 7.48 例，這群病人每年截肢 4,100 至 5,100 例 [4]。

中醫介入的實證證據走到哪一層

介入	目前最好的證據	研究團隊	結果與限制
銀杏萃取物	Cochrane 回顧，14 項隨機對照試驗、739 人 [5]	荷蘭	11 項試驗合併，最大行走距離平均增加 64.5 公尺，95% 信賴區間跨過零，未達統計顯著
丹參葛根膠囊	雙盲、安慰劑對照試驗，95 人、24 週 [6]	香港	主要結果最大行走距離無顯著差異；行走距離進步 50% 以上的比例為 43.2% 對 22.0%
中藥注射劑	網絡統合分析，38 項隨機對照試驗，糖尿病下肢動脈疾病 [7]	中國	作者呼籲進行更嚴謹、高品質的隨機對照試驗
雷射針灸	隨機對照試驗，30 人，未設假雷射組 [8]	埃及	跛行問卷改善；6 分鐘步行距離的組間差異未達顯著
毫針針刺	系統性回顧僅找到一項 1988 年的開放標記試驗 [9]	英國	無法評估
丹參、葛根萃取物	大鼠股動脈結紮模型 [10]	香港	灌流與步態改善，屬動物研究

表中「研究團隊」指該篇回顧或試驗作者的所屬國家或地區；系統性回顧納入的原始試驗可能來自其他國家。

放在同一把尺上比較會清楚一些。Cilostazol 是指引的一級建議，Cochrane 回顧估計它讓無痛行走距離增加約 26 公尺，證據確定性為低 [11]。行走距離的改善幅度本來就不大，中藥試驗若要說服心臟內科醫師，樣本數、盲化與運動治療這項共同介入都得交代清楚。

丹參葛根的研究歷程很有代表性。同一個研究團隊先在大鼠模型看到灌流與微血管密度增加，進到人體雙盲試驗後，主要結果並未達到顯著差異 [6,10]。細胞與動物研究中，丹參酚酸、銀杏內酯、黃耆甲苷抗發炎、改善內皮功能的機轉，目前只能當作研究線索。

中醫可以補位，也必須把關

高齡症候群。 指引建議對 75 歲以上的 PAD 病人評估衰弱、肌少症、營養不良與行動障礙，並指出衰弱能高度預測血管重建術後 30 天死亡率，高齡病人也較少接受完整的指引治療 [1]。食慾、睡眠、便秘與體力，是中醫門診日常處理的問題；調理這些問題能否提高 PAD 病人的運動耐受或術後恢復，還沒有對照試驗回答，適合設計成研究問題。

藥物交互作用。 活血化瘀藥與抗血小板藥、rivaroxaban 併用的出血風險，以及紅麴與 statin 屬於同一類藥物，在〈中藥與西藥的交互作用〉已有整理。PAD 病人多重用藥的比例高，開藥前要把西藥清單看完。

侵入性處置。 台灣健保資料顯示，針灸後的蜂窩性組織炎好發於腿部與足部，糖尿病病人風險較高 [12]。缺血肢體的傷口不易癒合，針刺必須避開潰瘍與感染部位。雷射針灸不破皮，可以避開這項風險，但目前臨床研究數量不多，收案規模也不夠大，尚待更多研究結果，才能提出更有力的證據。

不能延誤的狀況。 ALI 是急症，骨骼肌大約只能耐受 4 到 6 小時的缺血。突發的肢體疼痛、蒼白、脈搏消失、冰冷、感覺異常或無力，必須立即轉急診，指引建議確診後即給予 heparin [1]。CLTI 病人在大範圍截肢之前，應由多專科團隊評估血管重建的可能 [1]。

回到診間那個問題

明代陳實功在《外科正宗・脫疽論》談截趾，提醒「必與高明眾議，聽患者願情割取」。四百年後的指引同樣要求截肢前由多專科團隊評估，並把病人與家屬的目標納入決策 [1]。

所以面對「可以不用通血管嗎？」，我會這樣回答：血管要不要重建，取決於症狀對生活的限制，以及藥物和運動治療的反應，這需要和心臟內科醫師一起判斷。中醫能做的，是協助病人可以走得遠一點、把體力與營養顧好，不會因為間歇性跛行而困在輪椅及家門內，並確保中藥不和抗血栓藥物互相干擾。