針灸的現代研究證據（下）：哪些適應症站得住腳，施針前該注意什麼？

上篇談到，假針灸很難做到完全沒有作用，對照組選什麼，常常左右了一篇試驗的結論。帶著這個觀念，這一篇整理兩件事：哪些適應症的證據較站得住腳，以及施針前該辨認哪些併發症風險。

證據較一致的領域

臨床上，針灸用得很廣：中風後遺症、坐骨神經痛、顏面神經麻痺等神經系統問題，肩頸腰背痛、網球肘、媽媽手等肌肉骨骼問題，還有腹脹、便秘、功能性消化不良這類功能性的內科症狀。能通過假針灸對照檢驗、結果也較一致的適應症，範圍則窄得多。

適應症	主要證據	解讀時的限制
慢性肌肉骨骼疼痛	個別病人資料統合分析：優於假針灸與不針灸，效果可持續 [1]	對假針灸的效果量小
緊縮型頭痛預防	Cochrane 回顧：頭痛頻率減半比例 51% vs 假針灸 43% [2]	證據品質中等或低
偏頭痛預防	Cochrane 回顧：優於假針灸；治療後略優於預防性藥物，追蹤期差異不再顯著，副作用較少 [3]	與藥物直接比較的試驗數量少
膝骨關節炎	美國風濕病醫學會 2019 年指引：條件式建議 [4]	英國 NICE 2022 年指引：不建議使用 [5]

膝骨關節炎是指引分歧最明顯的例子。NICE 認為現有證據主要來自膝關節，顯示缺乏效益且有部分傷害證據，也不符合成本效益；電針的證據品質很低，另列為待研究題目 [5]。同樣一批文獻，兩個學會依據不同的評估框架與醫療體系考量，給出了相反的建議。

真實世界的中風合療資料

上篇提到，急性中風的 Cochrane 回顧在改用假針灸對照後，針灸的改善就沒有得到證實。真實世界的資料則描述了另一個面向。台北慈濟醫院回溯分析 2019 年中西醫合療中風照護計畫的 255 位住院病人，他們在亞急性早期接受針灸，或針灸合併中藥，同時進行常規復健。無論出血性或缺血性中風，NIH 中風量表（NIHSS）與巴氏量表（Barthel Index）分數在計畫前後都顯著改善；巴氏量表 40 分以下、日常功能較差的病人，合併中藥組的進步又多於單純針灸組 [6]。

介入時機是這篇研究討論的重點。作者引用國際中風復原與復健研究專家的共識指出，中風後數週到三個月的亞急性早期，是神經可塑性的關鍵時期，多數行為功能的恢復也發生在這段期間，復健建議從此時展開。這批病人進入中西醫合療計畫時，缺血性中風平均在發病後 26 至 35 天；出血性中風病人急性期多在加護病房，病況穩定後才能收案，平均晚到 50 至 62 天。作者因此建議，未來應更密切評估病人何時適合，讓中西醫合療盡早開始 [6]。

這項研究沒有不接受針灸的對照組，前後差異也包含亞急性期的自然恢復與復健效果；作者在研究限制中也指出，病人基線狀況差異大，追蹤只到住院期間，長期效果仍不清楚。它描繪了整合照護在病房裡的實際樣貌，也提出一個值得檢驗的假說：功能較差的病人，或許能從合併中藥得到更多幫助。針灸本身的貢獻，仍待前瞻性對照試驗釐清。

安全性：併發症少見，但各有來由

2024 年底，一則民眾指稱針灸後發生氣胸的新聞引起不少討論。針刺是侵入性的醫療處置，必須由熟悉解剖、受過完整臨床訓練的中醫師執行，在經由合格中醫師治療的前提下，嚴重併發症發生率很低，不必因噎廢食；但一旦發生，若沒有及時辨認與處置，後果可能相當嚴重。

德國一項前瞻性研究追蹤 229,230 位接受針灸的病人，平均治療約 10 次，8.6% 至少出現一次不良反應，2.2% 需要處理；最常見的是出血或瘀青，氣胸只有 2 例 [7]。這類出血多半是針刺穿過看不見的微血管造成的少量滲血，熱敷後兩三天內大多會消退。中文文獻的系統性回顧整理了 479 例不良事件，作者認為多數源自施針技術不當 [8]。

暈針常見於空腹、焦慮緊張、過度疲勞、熬夜或血糖不穩定的病人，表現為冒冷汗、頭暈、臉色蒼白，嚴重時會短暫暈厥。多數中醫師在執業生涯中都會遇到，及時處理通常能完全恢復。請病人治療前先吃點含碳水化合物的食物、糖尿病病人確認血糖穩定、上治療床前先如廁，都能降低發生機會。

氣胸在台灣健保資料中，需要住院的案例約每百萬次針灸 0.87 次；有胸腔手術史、肺氣腫/慢性肺阻塞、肺結核、肺癌、慢性支氣管炎或肺炎病史者風險較高，男性也高於女性 [9]。肺氣腫的風險在臨床上不難理解：肺部長期過度膨脹，位置可能超出一般解剖標誌判斷的範圍。身形高瘦的病人同樣要小心，胸廓前後徑較窄，進針深度不易拿捏，本身也較容易發生自發性氣胸。

感染以蜂窩性組織炎為主，每十萬個療程約 64.4 次，好發於腿部、足部與臉部；靜脈曲張、類風濕性關節炎、心臟衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、中風與肝硬化病人風險較高 [10]。正在接受化放療的病人也要格外留意，嚴重時可能進展為敗血症。台灣合格的中醫院所全面使用一次性無菌針具，中醫師須定期接受感染控制繼續教育，院所也有定期訪查；重複使用針具、消毒不確實的問題，多出現在非法施針場所。

出血與神經損傷同樣和共病、用藥有關。輕微出血每萬針約 8.31 次，嚴重出血每十萬針約 4.26 次；使用 warfarin、直接口服抗凝血劑或 heparin 者風險上升，抗血小板藥物則沒有顯著關聯 [11]。神經損傷每萬次處置約 5.76 次，風險隨年齡上升，糖尿病、甲狀腺低下、慢性腎臟病、帶狀皰疹等共病者也較高 [12]。

施針前要問清楚的事

這些危險因子多半是內科共病與西藥，也正是中西醫合療門診常見的病人。問清楚下面幾件事，比背下發生率更有用：

病人狀況	施針時的處理
肺部病史、胸腔手術史、身形高瘦	胸背部穴位控制進針深度與角度
糖尿病、慢性腎臟病、靜脈曲張、化放療中	確實消毒，追蹤施針部位有無紅腫熱痛
使用 warfarin、直接口服抗凝血劑、heparin	留意出血，拔針後確實按壓
乳癌腋下淋巴結廓清術後	患側上肢避免針刺
洗腎動靜脈瘻管	瘻管側手臂避免針刺
顱骨切除術後、腦部引流管	顱骨缺損處與引流管位置避免針刺
懷孕、體力極度虛弱	由醫師慎重評估是否適合，或暫緩治療
血液傳染病	請病人事先告知，採取必要防護

治療結束時核對拔針數量，也是容易被忽略的一環。台北市立聯合醫院改良住院針灸的標準作業流程，以即時通訊取代紙本核對表、治療前召開簡短會議、治療後重複確認，遺留針事件從每千次治療 6.8 次降到 2.2 次 [13]。

療效與安全，在同一次看診裡決定

回到門診，一位中風後的病人想接受針灸，要判斷的事情其實同時有兩件：這個問題有多少證據支持，以及這位病人身上有沒有需要避開的風險。前者靠讀懂文獻，後者靠問清楚病史與用藥，兩者缺一不可。