針灸的現代研究證據（上）：假針灸也有效，該怎麼解讀？

2007 年，德國一項納入 1162 位慢性下背痛病人的試驗發表了結果。治療後 6 個月，真針灸組的反應率是 47.6%，假針灸組 44.2%，接受藥物、物理治療與運動的常規治療組只有 27.4%。真假針灸之間沒有統計差異，兩者卻都比常規治療高出將近一倍 [1]。

同一組數據，可以寫出兩種新聞標題：「針灸跟假針灸一樣，所以無效」，或「針灸效果是常規治療的兩倍」。兩種說法各自引用了正確的數字，結論卻完全相反。

要讀懂針灸文獻，得先弄清楚假針灸到底是什麼。

找不到針灸的白開水

藥物試驗的安慰劑很單純，外觀一樣、沒有藥理活性的糖錠就行。

你可以把這件事想像成研究咖啡因。想知道一杯咖啡的提神效果有多少來自咖啡因，最簡單的對照組就是找一杯看起來、聞起來都一樣，卻完全不含咖啡因的飲料。咖啡的香氣、手心的溫度、坐下來喝一杯的片刻，兩組都有；兩組的差距，就是咖啡因的作用。

針灸研究的麻煩在於，找不到那杯完全不含咖啡因的飲料，手邊只有低咖啡因咖啡。

每一種假針灸都還有一點咖啡因

回到臨床研究，常見的假針灸各有殘留的「咖啡因」：

淺刺非穴位：GERAC 試驗採用的就是這種 [1]。針仍然刺入皮膚，只是位置與深度不同，本身就可能帶有生理作用。
不刺入皮膚的鈍頭伸縮針：Streitberger 所使用的假針，碰到皮膚時針身會縮回針柄。原始驗證研究中，60 位受試者有 47 位覺得針刺進去了，13 位出現得氣的痠脹感 [2]。它更接近安慰劑，觸感與儀式感仍在。
不用針的假刺激：例如不通電的電刺激器，完全沒有針刺，觸感與真針灸的差距也最大。

對照組殘留的作用愈多，真針灸看起來的優勢就愈小。Acupuncture Trialists' Collaboration 的個別病人資料分析證實了這一點：用有刺入皮膚的假針為對照的試驗，針灸的效果量較小。作者認為刺入式假針可能具有相當的生理活性，建議避免使用 [3]。

受試者是誰，也會影響假針灸騙不騙得過人。在台灣、日本、韓國與中國，針灸是很普遍的治療方式，許多民眾都有親身接受針灸的經驗。就像天天喝咖啡的人，一入口就分得出低咖啡因；熟悉針感的受試者，也比較可能察覺自己接受的是假針。例如 Park 假針的驗證研究，就特別招募從未接受過針灸的受試者 [4]；韓國一項研究則發現，對針灸較有經驗與了解的人，在足三里這個穴位比較能猜中自己接受的是真針還是假針 [5]。這方面的直接研究仍然有限，但可以合理推論，和針灸較不普及的國家相比，在東亞做假針灸對照試驗，要維持盲化更加困難。

同一組數據，兩種解讀

真假針灸差距小，至今仍有兩種解釋：

針灸的效果大多來自非特異性效應，包括期待、觸碰、醫病互動與規律回診。
假針灸本身就有生理作用，低估了針刺的特異性效果。

以中醫臨床現場的經驗來說，「淺刺非穴位」的假針灸，往往選在離真正效應穴位不遠的位置。這些位置很可能本身也是穴位，只是不是我們想要刺激的那一個。依照經絡學說，談到經絡時，通常包括該條經絡的整套系統，也就是經脈、絡脈、孫脈與經筋，針刺實際的臨床效應遠不只涉及經脈本身，因此這些位置同樣可能產生生理作用。再者，經絡彼此之間本來就有交互作用，也不能排除非效應穴位帶來的臨床效果。至於針身會回縮的假針，雖然沒有刺入皮膚，短暫刺激皮表，仍可能帶來些微的生理作用。

目前規模最大的證據來自同一個研究群。2018 年更新的個別病人資料統合分析納入 39 篇試驗、20827 位慢性疼痛病人，針灸優於不針灸約 0.5 個標準差，優於假針灸約 0.2 個標準差；一年後療效只減少約 15% [6]。作者的結論是，針灸對疼痛的改善無法單用安慰劑效應解釋，但針刺部位以外的因素也占了相當比重。兩派都能從這組數字找到支持。

這場爭論在臨床上的份量，取決於問的是哪一個問題。回到 GERAC：如果問題是「針刺穴位有沒有特異性作用」，真假針灸沒有差異，答案偏向否定；如果問題是「慢性下背痛病人轉介針灸，會不會比指引建議的常規治療好」，兩個針灸組都勝出，答案偏向肯定 [1]。前者是療效機轉的問題，後者是照護選擇的問題，兩者都合理，只是不能互相代換。

對照組一換，結論就改寫

急性中風是最明顯的例子。Cochrane 回顧納入 33 篇試驗，與不針灸的開放式對照比較時，針灸組的死亡或依賴比例、神經功能與運動功能看起來都有改善；換成與假針灸比較，這些改善都沒有得到證實 [7]。回顧作者的判斷是，開放式對照帶來的偏差，干擾了表面上的療效。

讀針灸論文時的檢查點

針灸試驗的報告規範是 STRICTA 2010，要求交代穴位、進針深度、是否追求得氣、留針時間、療程次數與施針者資歷 [8]。

檢查點	要找什麼
對照組	不針灸、刺入式假針，還是不刺入式假針？
盲化	施針者幾乎無法盲化；受試者過去有沒有針灸經驗？有沒有檢測盲化是否成功？
針刺細節	是否依 STRICTA 交代穴位、深度、得氣與療程？
常規治療組	常規治療的內容與強度是否寫清楚？
追蹤時間	只看療程結束當下，還是追蹤到數月後？

那杯咖啡到底有沒有用

在台灣，針灸是健保給付的中醫處置，臨床上每天都在使用。回到咖啡的比喻：病人喝完那杯咖啡，精神確實變好了，這是臨床上看得到的改善；其中有多少來自咖啡因，是科學上仍在釐清的問題。

以慢性疼痛來說，針灸的效果大於不治療，證據相當一致；針刺本身的特異性作用有多大，現有的試驗設計還給不出確切的答案。兩件事都說清楚，對病人和對這個領域都比較誠實。

讀懂假針灸之後，接下來的問題更貼近臨床：哪些適應症真正通過了對照試驗的檢驗？施針前，又有哪些病人需要多問一句？下篇接著談。