讀懂中醫臨床試驗：辨證論治遇上隨機分派，三種設計各自的代價

期刊討論會上讀到一篇中藥複方的隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT），結果是陰性。台下的中醫師常有同一個反應：「所有人都吃同一張方，沒有辨證，當然沒效。」

這句話有它的道理。可是換成一篇陽性的固定方試驗，很少有人會站起來說「沒有辨證，結果不可信」。同樣的設計，結果合意時照單全收，不合意時才怪到設計頭上，這樣讀文獻，對做得紮實的研究並不公平。

要讀懂一篇中醫試驗，得先弄清楚它想回答哪一個問題。

張力從哪裡來

RCT 的前提是同一組受試者接受同樣的介入，兩組的差異才能歸因到介入本身。辨證論治的做法剛好相反：同一個西醫診斷下的十位病人，可能拿到十張不同的處方，複診時還會隨證加減。

你可以把這件事想像成做西裝。成衣依同一個版型量產，每一件都一樣；老師傅則替每位客人量身，沒有兩件相同。要評估成衣，拿一件出來比就好；要評估訂製西裝，比的其實是師傅量身與裁剪的功夫。

回到試驗設計：研究問題是「這張方有沒有效」，還是「這套辨證用藥的做法有沒有效」，決定了後面每一個選擇。

設計一：固定方，像成衣

所有受試者服用同一張處方，不分證型。這是最接近標準 RCT 的做法，容易製作外觀一致的安慰劑，也方便其他團隊照著重做。

代價落在解讀。結果若是陰性，無法分辨是這張方本身無效，還是有一部分受試者的證型並不適合它。成衣穿起來不合身，版型未必有問題，也可能是穿的人體型對不上。

這類設計最適合成分明確的中成藥或單味藥萃取物。台灣健保給付的中藥以濃縮製劑為主，劑型與劑量容易統一，執行固定方試驗有先天優勢。

設計二：先分證型，像分尺碼

先由中醫師辨證，同一證型內再隨機分派，每個證型對應一張固定方。等於把成衣分成 S、M、L 幾個尺碼，比單一版型合身得多。

這個設計的前提是尺碼要量得準。兩位醫師看同一位病人，如果給出不同證型，分層就失去意義。這個疑慮有實際資料：美國馬里蘭大學的研究讓三位受過中藥訓練、執業五年以上的中醫從業人員，分別診察同一群 40 位類風濕性關節炎病人，三人證型診斷的平均一致率只有 31.7%；每位從業人員開出的處方，與其證型診斷在教科書上對應的治法，一致率卻高達 91.7% [1]。落差出在辨證這一步，辨證之後的處方邏輯相當穩定。

所以讀這類試驗，要找作者有沒有報告評分者間信度（inter-rater reliability），辨證是否依事先寫定的診斷標準執行。另一個代價是樣本數，每個證型層都要有足夠人數，層內比較才有意義。

設計三：個人化處方，像量身訂做

允許醫師依證開方、隨診調整，最貼近真實門診。常有人以為這種設計做不到盲化，其實有辦法。

1998 年一篇發表在 JAMA 的腸躁症試驗，把 116 位病人隨機分成個人化處方、標準固定方、安慰劑三組。所有人都由中醫藥執業人員看診開方，但病人、腸胃科醫師與開方者都不知道病人最後拿到哪一種膠囊。治療 16 週後，兩個中藥組的症狀改善都優於安慰劑，個人化處方並沒有比固定方更好；停藥 14 週後追蹤，只剩個人化處方組維持改善 [2]。

這個設計巧妙的地方在於，師傅照常量身裁剪，卻不知道客人最後領到的是訂製款、成衣，還是一個空的西裝袋。一篇試驗同時檢驗了「中藥有沒有效」與「辨證有沒有加分」。各組只有三、四十人，結論仍需要更大規模的研究重複驗證。

個人化處方還有兩種常見做法：

N-of-1 試驗：同一位病人在不同時期輪流接受治療與對照，自己當自己的對照組。適合慢性、病況穩定、停藥後效果會消退的情況，報告規範可參考 CENT 2015 [3]。
務實試驗（pragmatic trial）：比較「加入中醫照護」與「常規照護」兩種照護策略。PRECIS-2 工具從收案條件、介入彈性、追蹤方式等九個面向，標出一個試驗偏向解釋性或務實性 [4]。這類試驗通常無法盲化，量到的是整套照護的綜合效果，無法歸因到某一張方。

對照組放什麼，決定能下什麼結論

對照	回答的問題	主要限制
中藥安慰劑	有沒有特異性藥效	氣味、味道難仿製，盲化容易失敗
常規西醫治療	能不能取代標準治療	倫理考量多，等效或不劣性檢定需要大樣本
常規治療＋中藥 vs 常規治療	加上中藥有沒有額外好處	無法用來主張取代
等候名單	比什麼都不做好嗎	無法盲化，期待效應全數混入

中藥安慰劑的難處在氣味。藥材的苦味與香氣很難仿製，受試者一入口就猜得出組別。讀論文時除了看是否宣稱雙盲，還要看試驗結束時有沒有請受試者猜自己的組別。Bang 等人提出的盲化指數（blinding index）能把猜測結果量化，數值接近 0 代表盲化成功，接近 1 代表幾乎全部猜中 [5]。

第三種加在常規治療之上的設計最常見，也最貼近台灣醫院中西醫合療的實際運作。它能回答中藥的加成效果，結論的範圍也就停在加成。

讀論文時的檢查清單

2017 年發表的 CONSORT 中藥複方延伸版（CONSORT-CHM Formulas 2017），把證型與複方特性納入報告規範：固定方要交代名稱、來源、劑型與每味藥材的炮製與劑量；個人化處方還要說明由誰、在什麼時候、依什麼方式加減 [6]。可以對照下面幾點檢查：

檢查點	要找什麼
納入條件	依西醫診斷、中醫證型，還是兩者都要符合？證型標準出自哪裡？
辨證一致性	有沒有報告評分者間信度？
處方彈性	能否隨證加減？加減規則是否事先寫明？
藥材品質	有沒有指紋圖譜或指標成分含量？不同批次是否一致？
結果指標	是否事先登記？與發表內容一致嗎？
盲化	有沒有檢測盲化是否成功？

每一種設計都在取捨

回到西裝。成衣容易比較，卻不一定合身；訂製西裝合身，卻很難說清楚好在布料、版型還是師傅的手藝。中醫試驗的設計，就是在內部效度（效果能不能歸因到介入）與外部效度（結果能不能套用到真實門診）之間找平衡。

下次再聽到「沒有辨證，當然沒效」，可以接著問一句：這篇試驗想回答的，是版型的問題，還是師傅的問題？

延伸閱讀：〈讀中西醫整合的觀察性研究〉談健保資料庫研究中，兩個讓中醫看起來特別有效的分析陷阱。

參考資料

[1] Zhang GG, Lee W, Bausell B, Lao L, Handwerger B, Berman B. Variability in the traditional Chinese medicine (TCM) diagnoses and herbal prescriptions provided by three TCM practitioners for 40 patients with rheumatoid arthritis. J Altern Complement Med. 2005;11(3):415–421. PMID 15992224
[2] Bensoussan A, Talley NJ, Hing M, Menzies R, Guo A, Ngu M. Treatment of irritable bowel syndrome with Chinese herbal medicine: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;280(18):1585–1589. PMID 9820260
[3] Vohra S, Shamseer L, Sampson M, Bukutu C, et al. CONSORT extension for reporting N-of-1 trials (CENT) 2015 Statement. BMJ. 2015;350:h1738. PMID 25976398
[4] Loudon K, Treweek S, Sullivan F, Donnan P, Thorpe KE, Zwarenstein M. The PRECIS-2 tool: designing trials that are fit for purpose. BMJ. 2015;350:h2147. PMID 25956159
[5] Bang H, Ni L, Davis CE. Assessment of blinding in clinical trials. Control Clin Trials. 2004;25(2):143–156. PMID 15020033
[6] Cheng CW, Wu TX, Shang HC, Li YP, et al. CONSORT Extension for Chinese Herbal Medicine Formulas 2017: recommendations, explanation, and elaboration. Ann Intern Med. 2017;167(2):112–121. PMID 28654980