甲狀腺癌的中西醫整合照護（下）：從石癭到含碘藥材，中醫的證據與把關

宋代陳無擇在《三因極一病證方論》把頸前的腫塊分成五種：

堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結者，名筋癭；赤脈交絡者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭。

古人手上沒有病理切片，只憑摸得到的硬度與活動度，就把最難纏的一類挑了出來，取名「石癭」。

在上一篇中，我們得出了一項結論：甲狀腺球蛋白（thyroglobulin, Tg）屬於內分泌科追蹤復發的訊號，不適合當作中藥的療效指標。下篇要回答接下來的問題：歷代醫家怎麼理解「癭」？現代中醫介入甲狀腺癌的證據走到哪裡？有哪些用藥風險只有中醫師自己擋得住？

經典裡的癭：情志、水土與海藻

要談中醫怎麼照顧甲狀腺癌病人，得先回頭看古人怎麼理解「癭」。最早把病因說清楚的，是隋代的《諸病源候論・癭候》：

癭者，由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入於脈，搏頸下而成之。

這段話裡有兩條病因。「憂恚氣結」講的是情志；「飲沙水」講的是水土，同篇還引《養生方》說：「諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病。」後世醫家大多沿著情志這條路發揮，宋代嚴用和的《濟生方》就寫：「夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。」

至於開頭提到的石癭，古人很清楚它不好處理。《三因》在五癭分類之後接著提醒「五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭枉」；到了清代，《醫宗金鑑・外科心法要訣》仍以「堅硬推之不移者名石癭」來描述，並把久而潰爛、滲漏不已的情況列為逆證。

那古人用什麼來治癭？答案幾乎都繞著海藻、昆布打轉，一用就是一千多年。《外臺秘要》引《肘後方》的海藻酒，是把一斤海藻泡在酒裡，再含著慢慢吞下；明代陳實功《外科正宗》的海藻玉壺湯，由海藻、貝母、陳皮、昆布、青皮、川芎、當歸、半夏、連翹、甘草節、獨活、海帶組成，主治「癭瘤初起」。有意思的是，方中海藻與甘草同用，正好碰上《儒門事親》十八反歌「藻戟遂芫俱戰草」所說的相反配伍，後世方書對此各有解釋。

從今天的角度看，海藻、昆布、海帶的共同點是含碘。古人拿它們來消頸前的腫塊，今天來看診的甲狀腺癌病人，卻多半已經開過刀、接受過放射碘治療，碘在這個階段反而可能干擾治療；古方的經驗要用在現代病人身上，得先看看研究證實了多少。

治癭的傳統藥材多半含碘，用在甲狀腺癌病人身上要重新評估。

中醫介入的實證證據走到哪一層

經典給了我們理解這個病的框架，但古人治的是還長在脖子上的腫塊；今天的病人想知道的是，開完刀、做完放射碘之後，中醫還能幫上什麼忙。我在 PubMed 上找了中藥、針灸與穴位刺激用在甲狀腺癌或甲狀腺手術病人的人體研究，把目前找得到、設計相對完整的整理在下表。

介入	目前最好的證據	研究團隊	結果與限制
經皮穴位電刺激內關，治療術後中重度噁心嘔吐	多中心雙盲、雙模擬隨機對照試驗，232 人，對照為 metoclopramide [1]	中國	2 小時緩解率 77.6% 對 55.2%；只收女性，族群混合甲狀腺與前頸椎手術，論文沒有列出甲狀腺手術的次族群結果
電針或手針，甲狀腺手術後止痛	隨機對照試驗，121 人，對照為單用 acetaminophen [2]	義大利	電針組術中與術後止痛藥用量較少；傳統手針組與對照組沒有差異
電針預防甲狀腺切除術後噁心嘔吐	隨機對照試驗，64 人，病人單盲 [3]	韓國	陰性結果：發生率對照組 34.5%、電針組 45.7%，沒有顯著差異
腕踝針，甲狀腺切除術後疼痛	隨機對照試驗，132 人，對照為假腕踝針 [4]	中國	疼痛分數（0–10 分）平均只差約 0.4 分，24 小時後各組趨於一致；恢復品質量表沒有差異
針刺，放射碘後食慾不振	雙盲、假針對照的先導試驗，14 人 [5]	韓國	主要結果沒有顯著差異；作者自述樣本很小
疏肝解鬱法（柴胡、白芍），乳突癌術後合併憂鬱	隨機對照試驗，療程 12 週，摘要未交代樣本數與盲法 [6]	中國	憂鬱量表分數下降較多；兩組都另外服用益氣養陰湯
補氣養陰散結湯加甲狀腺素，甲狀腺癌術後	隨機對照試驗，104 人，對照為單用甲狀腺素，未提盲法 [7]	中國	以游離三碘甲狀腺素（free triiodothyronine, FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine, FT4）較高，甲狀腺刺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）較低作為療效，沒有任何腫瘤相關結果
以 Tg 或復發為結果的中醫藥研究	查無	—	本文檢索 PubMed 未找到任何一篇

表中「研究團隊」指該篇試驗作者的所屬國家或地區。

翻一翻這張表，會發現研究大多集中在開刀前後，用針灸或穴位電刺激來減輕術後的疼痛、噁心和嘔吐。這些試驗的規模多半不大，也多半只在一家醫院進行，結果並不一致：同樣是用電針預防術後噁心嘔吐，中國的多中心試驗看到效果，韓國的試驗卻沒有 [1,3]。還有一點要留意，這些研究收的是「接受甲狀腺手術的病人」，其中有多少人是甲狀腺癌，論文不一定寫清楚。

針灸之外，用中藥做的甲狀腺癌試驗只有兩篇，而且兩篇都沒有追蹤腫瘤本身的變化。疏肝解鬱那一篇收的是術後合併憂鬱的病人，比較的是憂鬱量表，兩組也都另外服用了益氣養陰湯 [6]。補氣養陰散結湯那一篇，則把「吃藥後甲狀腺素濃度比較高、TSH 比較低」當成療效 [7]，這個說法值得多想一下。上篇提過，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）的病人，TSH 要控制在多少，是內分泌科依病人對治療的反應來決定的。TSH 低一點或高一點本身沒有好壞，要看有沒有落在目標裡；這篇論文的摘要沒有交代兩組的 TSH 目標，也沒有說明中藥組的數值為什麼不同。而且這篇研究從頭到尾沒有追蹤腫瘤有沒有復發。

那台灣自己的資料呢？目前只有一篇涵蓋各種癌症的健保資料庫研究：在癌症重大傷病的病人裡，有看中醫的人，死亡風險比沒看中醫的人低了約三成（調整後風險比 0.69）[8]。聽起來很鼓舞人心，但這篇沒有單獨分析甲狀腺癌，作者自己也提醒，很難把存活比較好歸功於中醫。這類研究有個常見的難處：會選擇看中醫的病人，在其他方面可能本來就和沒看中醫的人不一樣。相關的分析陷阱，我在〈讀中西醫整合的觀察性研究〉整理過。至於專門研究台灣甲狀腺癌病人怎麼使用中醫、預後如何的論文，目前在 PubMed 上還找不到，這也是一個值得有人來回答的研究題目。

最後是實驗室裡的研究。細胞與動物實驗有一些線索，例如雷公藤多苷在細胞株與小鼠模型中增加甲狀腺癌對放射碘的攝取 [9]。這只是機轉假說，而且雷公藤本身有肝毒性與生殖毒性，離臨床應用還很遠。至於臨床上常加入的白花蛇舌草、半枝蓮等「抗腫瘤」藥物，在甲狀腺癌同樣沒有人體試驗支持。

中醫證據集中在圍手術期症狀，沒有一篇回答復發問題。

中醫可以補位，也必須把關

證據不多，中醫在診間仍然有事可做。實際面對甲狀腺癌病人，中醫師要做的事大致分成兩件：一是照顧西醫門診比較少處理到的症狀，二是守住幾個只有中醫端才看得到的用藥風險。

可以補位的地方。 長期存活者的疲倦、睡眠、焦慮、對復發的擔心，以及和甲狀腺癌無關、但同樣困擾她們的症狀，例如經前頭痛、胃脹、便秘，是中醫門診日常處理的問題。這些症狀在甲狀腺癌病人身上還沒有對照試驗，辨證用藥時要清楚知道自己處理的是症狀與生活品質。

心悸與骨質，先想到 TSH。 處理症狀之前，有些不舒服要先想想是不是和西藥有關，心悸就是最典型的例子。為了降低復發風險，部分病人會服用比較高劑量的甲狀腺素，把 TSH 刻意壓低，身體等於長期處在輕微甲狀腺素過多的狀態。這樣的病人說她心悸，我們很自然會想到心陰不足或心脾兩虛，不過別忘了先想想她吃的藥。美國一項追蹤 60 歲以上民眾的研究發現，TSH 低到 0.1 mIU/L 以下的人，10 年內有 28% 出現心房顫動，TSH 正常的人只有 11%；把其他危險因子考慮進去之後，風險大約是 3.1 倍 [10]。骨頭也會受影響：另一項針對低、中風險 DTC 病人的美國研究發現，把 TSH 壓低並沒有讓復發變少，女性病人發生骨質疏鬆的風險卻是 3.5 倍 [11]。所以病人新出現心悸，或把脈時把到結代脈，請她回內分泌科評估，必要時由心臟內科安排心電圖。TSH 要不要放寬交給內分泌科決定，我們能做的，是在轉介時把觀察到的症狀和脈象寫清楚。

分辨症狀從哪裡來之後，開方本身還有三件事要特別留意。

把關一：含碘藥材與放射碘。 放射碘治療前，指引建議低碘飲食約 1 到 2 週，每日碘攝取低於 50 μg [12]。海藻、昆布、海帶的碘含量很高，市售海帶加工顆粒可達每公克 8,165 μg [13]，美國甲狀腺學會也建議不要服用每日含碘超過 500 μg 的海帶類補充品 [14]。目前沒有研究實際測量中藥飲片或科學中藥中海藻、昆布的碘含量，這一段是由食品資料推論，因此：準備接受放射碘的病人，含海藻、昆布的方劑要停用，並在處方前主動問清楚治療時程。

把關二：甲狀腺素的吸收。 甲狀腺素要空腹服用，指引建議早餐前 60 分鐘或睡前（晚餐後 3 小時以上），並與鈣片、鐵劑錯開，傳統上間隔 4 小時 [15]。台灣的研究也發現長期喝茶會影響吸收 [16]。牡蠣、龍骨、石膏等礦物類藥材富含鈣等陽離子，理論上同樣會干擾吸收，但目前沒有人體藥動學研究，屬於機轉推論（詳見〈中藥與西藥的交互作用〉）。錯開服藥時間對病人來說負擔不大，建議先確認甲狀腺素的服藥時間，再安排中藥錯開服用，並向病人說明原因。

把關三：主動問病人吃了什麼。 美國一項 1,327 人的網路問卷，74% 的甲狀腺癌病人使用過補充與另類療法，將近三分之一的受訪者表示，自己使用這些療法的情形，醫師並不知道，也沒有問過 [17]，因此建議中醫師開立中藥時，同樣要詢問患者自費保健品、海藻類食品與補充品使用情形。

不能延誤的狀況。 最後，有些變化不適合在中醫門診慢慢觀察：新出現或突然快速生長的頸部腫塊、聲音沙啞、吞嚥困難、持續咳嗽或骨頭疼痛，應請病人提早回原追蹤科別，不要等下一次例行回診。

放射碘前停含碘藥材，甲狀腺素與礦物藥錯開服用。

回到海藻玉壺湯

《外科正宗》把海藻玉壺湯用在「癭瘤初起」，腫塊還在、尚未潰破的時候；然而今天來到中醫門診的甲狀腺癌病人，多半已經經歷過手術與放射碘的治療，腫塊早已不在，每天靠甲狀腺素維持，定期回內分泌科看 Tg 與超音波。

時空背景換了，中醫的位置也跟著換，古方裡治癭最有名的那幾味藥，放到今天，反而是中醫師最需要把關的地方。讀完這篇，請把幾個重要觀念帶回自己的診間：中醫針對甲狀腺癌患者，主要治療目標應鎖定在辨證處理病人帶來的症狀，把 Tg 的判讀留給內分泌科；開方前先問放射碘的療程，含碘藥材該停就停，礦物類藥材和甲狀腺素錯開服用。

本文僅供醫學教育用途，不構成個別用藥建議。