甲狀腺癌的中西醫整合照護（上）：從分類、分期到追蹤，中醫師該看懂的西醫診療地圖

我在住院醫師時期曾代表本院中醫部參加負責醫師訓練病例報告研習（正確來說是一場比賽），當時選的病例是一位甲狀腺乳突癌的女性，做了甲狀腺全切除，也接受過放射碘，每天吃甲狀腺素。追蹤多年，甲狀腺球蛋白仍如如不動，做了頸部超音波、細針穿刺與正子攝影卻都找不到病灶。她到中醫門診，希望中醫「調體質，把甲狀腺球蛋白降下來」。

這是一個很明確的訴求。但是，有兩個問題要先回答：這個數字在西醫的追蹤架構裡代表什麼？它適合當作中醫的治療目標嗎？

台灣的甲狀腺癌：發生率持續上升，死亡人數很少

依國民健康署公布的 2023 年癌症登記資料，台灣新診斷的甲狀腺癌有 6,045 人，年齡標準化發生率每十萬人 18.9，在全體癌症中排第 7 位；女性有 4,538 人，排在乳癌、肺癌、大腸癌之後的第 4 位，診斷時的年齡中位數是 50 歲 [1]。死亡人數則少得多，2025 年全台死於甲狀腺癌的有 199 人 [2]。

發生率上升已經持續二十多年。台灣癌症登記資料顯示，年齡標準化發生率從 1995 年的每十萬人年 3.00，升到 2019 年的 15.46 [3]。另一篇台灣研究比對 2004 到 2010 年的資料，甲狀腺癌發生率增加 94.8%，同期超音波導引細針抽吸增加 349.3% [4]。韓國的經驗更極端：各地區的篩檢率與甲狀腺癌發生率高度相關（相關係數 0.77），與甲狀腺癌死亡率則沒有相關 [5]。

多數研究者把這條曲線主要歸因於過度診斷（overdiagnosis），也就是找到了原本一輩子都不會造成問題的小腫瘤；然而，台灣的研究團隊也提醒，過度診斷之外的病因仍值得研究 [3]。

這對中醫門診有直接的意義。我們遇到的甲狀腺癌病人，絕大多數是分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）的長期存活者，也就是患者已經做完手術，可能接受過放射碘，每天吃甲狀腺素，定期回內分泌科或外科追蹤。她們帶來的問題，多半是疲倦、心悸、睡眠、情緒、對復發的擔心，以及檢驗報告上的某個數字。

中醫門診的甲狀腺癌病人，多是需要長期追蹤的存活者。

從分類到追蹤：2025 年指引的診療流程

美國甲狀腺學會（American Thyroid Association, ATA）在 2025 年發表新版 DTC 指引，和 2015 年版相比，整體方向是減少對低風險病人的過度治療 [6]。

分類：九成以上是分化型

甲狀腺癌依細胞來源分成兩類。來自濾泡細胞的乳突癌、濾泡癌與嗜酸細胞癌（oncocytic carcinoma，舊稱 Hürthle 細胞癌），合稱分化型甲狀腺癌，占所有甲狀腺癌的九成以上，其中以乳突癌最多 [6]。乳突癌的預後很好，5 年存活率 96%、10 年 93%，20 年仍在 90% 以上 [6]。未分化癌同樣來自濾泡細胞，多數由原本的分化型癌去分化而來，罕見但致死率是甲狀腺腫瘤中最高的 [7]。髓質癌來自分泌降鈣素（calcitonin）的濾泡旁 C 細胞，在美國約占甲狀腺癌的 1% 到 2% [8]。

圖 1：甲狀腺癌依細胞來源的分類與追蹤標記。資料來源：2025 年 ATA 分化型甲狀腺癌指引 [6]、ATA 未分化癌指引 [7]、ATA 髓質癌指引 [8]。

分類也決定了追蹤用的腫瘤標記。髓質癌看的是降鈣素與癌胚抗原 [8]；本文後面要談的甲狀腺球蛋白，只適用於來自濾泡細胞的分化型甲狀腺癌。

分期：TNM 估死亡風險，ATA 分層估復發風險

甲狀腺癌有兩套並行的評估。第一套是美國癌症聯合委員會（American Joint Committee on Cancer, AJCC）第 8 版的 TNM 分期，年齡是關鍵：診斷時未滿 55 歲的 DTC 病人，只要沒有遠端轉移，不論腫瘤大小與淋巴結，一律是第 I 期，有遠端轉移也只到第 II 期；55 歲以上才依腫瘤、淋巴結與遠端轉移細分到第 IVB 期 [9]。第 8 版把年齡切點從 45 歲提高到 55 歲，淋巴結轉移也不再讓病人升到第 III 期 [6]。

分類	定義
T1	腫瘤 ≤2 cm，侷限於甲狀腺（T1a ≤1 cm；T1b >1 cm 但 ≤2 cm）
T2	腫瘤 >2 cm 但 ≤4 cm，侷限於甲狀腺
T3a	腫瘤 >4 cm，侷限於甲狀腺
T3b	任何大小，肉眼可見侵犯頸前帶狀肌
T4a	任何大小，肉眼可見侵犯皮下軟組織、喉、氣管、食道或喉返神經
T4b	任何大小，侵犯椎前筋膜，或包覆頸動脈、縱膈血管
N1a	轉移到第 VI 或 VII 區淋巴結（氣管前、氣管旁、喉前、上縱膈）
N1b	轉移到單側、雙側或對側頸部外側淋巴結（第 I 至 V 區），或咽後淋巴結
M1	遠端轉移

診斷年齡	腫瘤與淋巴結	遠端轉移	分期
未滿 55 歲	任何 T、任何 N	無	I
未滿 55 歲	任何 T、任何 N	有	II
55 歲以上	T1–T2，無淋巴結轉移	無	I
55 歲以上	T1–T2 合併 N1，或 T3a、T3b	無	II
55 歲以上	T4a	無	III
55 歲以上	T4b	無	IVA
55 歲以上	任何 T、任何 N	有	IVB

資料來源：AJCC 第 8 版分化型甲狀腺癌 TNM 分期 [9]。

第二套是 ATA 的復發風險分層，依手術病理的侵犯範圍、淋巴結、血管侵犯與組織亞型等，估計疾病持續或復發的機率。2025 年版由三級改為四級：低（<10%）、低中（10–15%）、中高（16–30%）、高（>30%）[6]。

以最常見的乳突癌為例，四級的判定條件如下：

復發風險	乳突癌的判定條件
低（<10%）	T1 或 T2（≤4 cm），同時符合：單一病灶；pN0，或 cN0 且 pN1a（≤5 顆、皆 ≤2 mm）；切緣陰性，或只有前側切緣顯微鏡下陽性
低中（10–15%）	T3a；或 T1、T2 合併任一項：單側多發病灶、顯微鏡下甲狀腺外侵犯、cN1a 或 pN1a 超過 2 mm 或超過 5 顆、後側切緣顯微鏡下陽性
中高（16–30%）	T1 至 T3a 合併任一項：雙側多發且 >1 cm、臨床可見的頸部外側淋巴結轉移（cN1b）<3 cm、兩項以上低中風險因子、侵襲性組織亞型、血管侵犯
高（>30%）	T3a 合併顯微鏡下甲狀腺外侵犯、T3b 或 T4；或任何 T 合併任一項：低分化或高惡性度、肉眼可見的腫瘤殘留、臨床淋巴結轉移 ≥3 cm、淋巴結外侵犯、遠端轉移

資料來源：2025 年 ATA 指引圖 2 [6]。c 為臨床評估、p 為病理評估。低中與中高風險之間的淋巴結轉移，指引註明沒有明確切點；濾泡癌與嗜酸細胞癌另有一套條件，例如以侵犯的血管數目區分。

兩套的分工，指引寫得很清楚：分期用來估計死於甲狀腺癌的風險，風險分層用來估計持續或復發的風險 [6]。所以一位 40 歲、有頸部淋巴結轉移的病人，TNM 仍是第 I 期，復發風險卻不一定低。病人說「我只是第一期」，不代表可以少追蹤。

診斷：超音波與細針抽吸

多數甲狀腺癌是從結節開始的。2015 年版 ATA 指引依超音波特徵估計惡性風險：實心低回音、合併邊緣不規則、微鈣化或縱徑大於橫徑的高度可疑結節，惡性機率超過 70% 到 90%，1 公分以上就建議細針抽吸；海綿狀的極低可疑結節，惡性機率低於 3%，2 公分以上才考慮抽吸 [10]。

細針抽吸的細胞學報告採用 Bethesda 系統，分成六級：無法判讀、良性、意義未明的非典型、濾泡性腫瘤、可疑惡性、惡性 [10]。乳突癌多半在細針階段就判為第 VI 級惡性；濾泡癌與嗜酸細胞癌則常落在第 III 到 V 級的不確定範圍，要等手術病理才能確診 [6]。

治療：手術、放射碘、甲狀腺素

圖 2：分化型甲狀腺癌的初始治療流程（簡化版，實際處置需依病人狀況與共同決策調整）。資料來源：2025 年 ATA 分化型甲狀腺癌指引 [6]。

下表列出各項建議的強度與證據確定性。

項目	2025 年 ATA 指引的建議	建議強度／證據確定性
主動監測	部分 cT1aN0M0（≤1 cm）的乳突癌，可經共同決策選擇主動監測，不立即開刀	條件式／低
手術：≤2 cm	無明顯甲狀腺外侵犯、無轉移：單側葉切除為首選	強／中
手術：2–4 cm	低風險、單側：單側葉切除可為首選，也可依病情與病人意願選擇全切除	條件式／低至中
手術：>4 cm 或已侵犯、轉移	甲狀腺全切除	強／中
放射碘	低風險：不建議常規做殘餘組織清除；低中與中高風險：可考慮輔助治療；高風險：建議常規輔助治療	強／高；條件式／低；強／中
TSH 抑制	低、中風險且沒有復發證據者，不建議長期把 TSH 壓到正常值以下	條件式／低
放射碘難治且持續惡化	多激酶抑制劑 lenvatinib 或 sorafenib，多數情況以 lenvatinib 為優先	強／高

資料來源：2025 年 ATA 分化型甲狀腺癌指引 [6]。

放射碘依目的分成三種：清除手術後殘留的正常甲狀腺組織、清除懷疑但尚未證實的殘存癌細胞（輔助治療），以及治療已知的殘存或復發病灶 [6]。手術後服用的甲狀腺素也有兩個角色：全切除後補足身體需要的荷爾蒙，以及在復發風險較高時，把甲狀腺刺激素（TSH）壓低 [6]。

追蹤：依治療反應動態調整

初始治療結束後，追蹤的核心是治療反應（response to therapy）的動態分類。指引沿用四個類別：良好反應、不確定反應、生化不完全反應、結構不完全反應，分類依據是甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體與影像檢查 [6]。TSH 的目標跟著分類調整：良好反應者維持在正常參考範圍；生化或結構不完全反應者，才建議壓到正常值以下，而且要把心房顫動、骨質疏鬆等共病納入考量 [6]。

也就是說，同一位病人在不同時間點，治療強度可以往上調，也可以往下調。病人手上的甲狀腺素劑量，反映的是內分泌科醫師對她目前復發風險的判斷。

分期看死亡風險，分層看復發風險，追蹤看治療反應。

看懂甲狀腺球蛋白：拆掉廚房之後的煙霧偵測器

甲狀腺球蛋白（thyroglobulin, Tg）只由甲狀腺濾泡細胞製造，正常的甲狀腺和分化型癌細胞都會分泌。甲狀腺還在的時候，Tg 反映的主要是正常組織的量，拿來找癌症沒有用處。

可以把它想成一間房子裡的煙霧偵測器。房子裡有瓦斯爐（正常甲狀腺）時，偵測器每天都會響一點，沒有參考價值。全切除加放射碘，等於把瓦斯爐拆掉、爐火熄滅，這時偵測器若還讀得到煙，代表屋裡某處可能還有餘燼。

偵測器有兩個會干擾讀數的因素。第一是灰塵蓋住感應器：甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody, TgAb）會讓常用的免疫測定法測到偏低的 Tg。約 25% 的甲狀腺癌病人有這種抗體，所以指引要求每次測 Tg 都要同時定量 TgAb [6,10]。第二是有人在旁邊搧風：TSH 會刺激殘存的濾泡細胞分泌 Tg，所以 TSH 被刺激升高時測到的「刺激後 Tg」，判讀門檻和平常吃甲狀腺素、TSH 被抑制時測的「非刺激 Tg」不同。

回到臨床數字：全切除加放射碘之後，非刺激 Tg 低於 0.2 ng/mL、影像正常，屬於良好反應；0.2 到 1 屬於不確定反應；高於 1、影像正常，屬於生化不完全反應 [6]。2025 年版另外為「全切除但沒有做放射碘」的病人訂了較寬的門檻：非刺激 Tg 低於 2.5 為良好反應，高於 5 才算生化不完全反應 [6]。

圖 3：甲狀腺全切除加放射碘後，非刺激甲狀腺球蛋白與治療反應分類（前提為甲狀腺球蛋白抗體陰性、影像檢查無病灶）。各區段寬度不代表數值比例。資料來源：2025 年 ATA 指引 [6]。

開場那位病人的 Tg 高於 1 ng/mL，是在吃甲狀腺素、TSH 被抑制的狀態下測得，影像也沒有病灶，屬於生化不完全反應。這個分類的病程，2015 年版指引整理得很清楚：追蹤到最後，56% 到 68% 的人會變成沒有疾病證據，19% 到 27% 的 Tg 持續異常，只有 8% 到 17% 在 5 到 10 年間出現影像上看得到的病灶；在最長 10 年的追蹤中沒有死亡報告 [10]。

用白話來說，她的偵測器還讀得到一點煙，多數人會隨時間自己散去，少數人會找到真正的餘燼，而負責定期巡屋的是內分泌科。依 2015 年版指引的追蹤表，這類病人約每 6 個月測一次非刺激 Tg，頸部超音波每年一次、持續 5 年 [10]。

Tg 高於 1 而影像正常，多數人會隨時間轉為無疾病證據。

回到開場的請求

Tg 是反映殘存濾泡組織的腫瘤標記，它的意義在於「有沒有餘燼」。就算某個處方讓讀數下降，我們也無從分辨是餘燼真的少了，還是讀數受了抗體或 TSH 的干擾。下篇會看到，目前也找不到任何一篇以 Tg 或復發為結果的中醫藥臨床研究。Tg 適合留給內分泌科判讀復發，不適合拿來當中醫處方的療效指標。

面對「把甲狀腺球蛋白降下來」這個訴求，與其急著開方，不如先陪病人看懂報告：她的數字屬於哪一類、多數人會怎麼演變、由誰追蹤、多久追一次。這一步做完，再談中醫要處理什麼。

如果 Tg 不是目標，中醫在甲狀腺癌病人身上還能做什麼？古人怎麼看頸前的腫塊，現代研究又證實了哪些事？更重要的是，海藻、昆布這類治癭的傳統藥材，和放射碘治療、甲狀腺素之間，有哪些關卡必須由中醫師自己擋下來？這些留到下篇討論。

先陪病人看懂 Tg，再談中醫要處理的問題。